Dia do Radialista
Dia do Radialista

Dia do Radialista:

Soy el proverbial “Perro Viejo”. Tengo 61 años. Terminé la beca de cardiología en el Colegio Médico de Virginia (ahora Universidad de Virginia Commonwealth) a mediados de la década de 1980, cuando la capacitación requerida consistía en dos años de rotaciones clínicas. Tuve la suerte de entrenar con dos miembros legendarios de la facultad sénior que son considerados maestros de la cardiología invasiva / intervencionista. Basándome en este entrenamiento, he pasado mi carrera profesional realizando procedimientos de cateterismo cardíaco desde el enfoque femoral con muy buenos resultados. Me considero excelente en lo que hago. En el caso poco frecuente de que el abordaje femoral no fuera una opción, accedía a la arteria braquial izquierda y me incomodaba a través del procedimiento. A pesar de los años de experiencia, todavía no puedo moverme desde el lado izquierdo de la mesa de cateterismo.

Reconozco fácilmente que mi reacción inicial a la innovación es el escepticismo. Como resultado, mi respuesta a los primeros informes sobre la realización de un cateterismo a través de la arteria radial derecha fue desdeñosa. Como operador principal, pensé que nadie podía esperar razonablemente que haría un cambio tan radical en este punto de mi carrera.

Sin embargo, el ímpetu para adoptar esta nueva técnica ha sido tan implacable como una repetición. Los gritos de “reequiparse o retirarse” a veces parecían estar dirigidos directamente hacia mí. Los ex becarios a los que había entrenado meticulosamente en el laboratorio de cateterismo ahora me contaban sus experiencias con la adopción del enfoque radial en la práctica. No por último, y no menos importante, todos hemos observado que nuestros pacientes referidos para cateterismo se están haciendo cada vez más grandes.

Así que por estas y otras razones, he dado el paso. Ahora me considero un primer operador radial. Comencé asistiendo a un simposio de un día dedicado a la cateterización e intervención desde el abordaje radial. Después de esto, mi progreso se vio obstaculizado y facilitado al trabajar en un laboratorio de cateterismo con programas de becas activos. Nuestros becarios de cardiología estaban menos que encantados de que yo fuera el operador principal durante mi curva de aprendizaje. Como director de programas durante mucho tiempo, soy sensible a estos problemas de capacitación, pero pensé que antes de poder enseñar a otros cómo realizar un cateterismo radial, tenía que probarme a mí mismo que podía hacerlo. A la inversa, fue una situación de ganar-ganar entre nosotros y nuestros compañeros de intervención avanzados. Les enseñé cómo hacer intervenciones y me guiaron a través de mi curva de aprendizaje radial.

Durante este proceso, he desarrollado una técnica que representa una síntesis de varios consejos y trucos que he visto o creado en el camino. Para otros operadores que están considerando realizar esta transición, sugeriría los siguientes métodos para “mantenerlo simple”:

Ser pesados ​​con los sedantes. La importancia de administrar vasodilatadores y sedantes para minimizar las molestias en los brazos y el espasmo arterial se enfatizó mucho durante el curso de capacitación al que asistí. He encontrado que este es un sabio consejo. En ausencia de contraindicaciones, uso sedación consciente para todos los procedimientos de laboratorio de cateterismo. Para los procedimientos femorales, mi objetivo es “quitar el borde”. Para los casos radiales, apunto a los ronquidos ligeros.
Acceso. Durante mis días como residente y compañero, luché para colocar líneas arteriales radiales. No tuve problemas para golpear la arteria, pero enhebrar la cánula era problemático. Esta es una de las razones por las que me resistí a abrazar el enfoque radial. Para el principiante radial, recomendaría el enfoque de “paso a través” utilizando un catéter de calibre 22. Esto le permite retirar lentamente la cánula y tener el cable listo para pasar tan pronto como recupere la sangre. He descubierto que esta es una técnica muy indulgente y me ha sorprendido gratamente la facilidad con la que se obtiene el acceso radial.
Recorra el brazo con el cable guía “Baby J”. Nuestro personal de laboratorio de cateterismo lo denomina cable “Baby J”, pero Rosen (Cook Medical) es un prototipo. Estos cables tienen una curva J lo suficientemente pequeña como para atravesar la arteria radial de manera no traumática. Sin embargo, si hay problemas en el codo, obtendrás retroalimentación táctil instantánea, y luego podrás tomar imágenes de la embarcación para ver con qué estás tratando. Coloco los cables Wholey (Medtronic) y Glide (Terumo) en la categoría de “Octava maravilla del mundo” en lo que respecta al equipo de laboratorio de cateterismo. Sin embargo, estos cables encontrarán su camino hacia las arterias radiales accesorias y es posible que no se dé cuenta de que esto ocurrió hasta que el catéter se congela en su lugar. Esto no sucederá con el cable “Baby J”.

Asegure la funda. Hago esto con un Tegaderm, pero cualquier vendaje adhesivo servirá. Esto facilita los intercambios de catéter, particularmente si está realizando el procedimiento desde la arteria radial izquierda y tiene que alcanzar a través de la mesa.
Catéteres universales. El sofá cama es frecuentemente criticado por ser un mal sofá y una mala cama. Creo que lo mismo se aplica a los catéteres universales, todos ellos. En mi experiencia, son catéteres coronarios izquierdos de calidad inferior y catéteres coronarios derechos de calidad inferior. Es una cosa hermosa cuando trabajan, pero para el operador radial novato, creo que el enfoque más simple es seguir con los catéteres de Judkins que hemos utilizado en todas nuestras carreras. La desventaja de este enfoque es la necesidad de un intercambio de catéter. Cuando utilice la arteria radial derecha, recomendaría realizar esto con un cable guía de longitud de intercambio para evitar perder su posición en la aorta ascendente. Debo tener en cuenta que estos comentarios se aplican únicamente a los casos de diagnóstico. Para las intervenciones, en particular las intervenciones coronarias derechas de la arteria radial derecha, recomendaría los catéteres guía que brindan más soporte de respaldo.
Hemodinamia. Soy extremista en hemodinámica. Creo que la seguridad del paciente mejora al conocer las presiones de llenado al inicio del procedimiento. Para los pacientes que no requieren un cateterismo cardíaco derecho, inicialmente pasaré el catéter Judkins correcto. Este catéter es útil para atravesar el nudillo que se encuentra comúnmente en la arteria innominada. Usando el cable guía para cruzar la válvula aórtica, este catéter se puede colocar en el ventrículo izquierdo para medir la presión diastólica final. Lo que sucedió con este catéter en retirada fue una gran sorpresa para mí. No es raro que el catéter permanezca en la cúspide izquierda y permita una visualización preliminar no selectiva de la arteria coronaria principal izquierda. En varios casos, la manipulación adicional de este catéter ha permitido realizar una angiografía selectiva de buena calidad de la coronaria izquierda. En estos casos, el catéter derecho de Judkins se convierte esencialmente en un catéter universal.
Respeta la izquierda principal. Fui entrenado para abordar el compromiso del catéter de la arteria coronaria principal izquierda como si estuviera cargando una bomba que podría explotar en mis manos en cualquier momento si no tenía cuidado. Desde el enfoque radial derecho, con frecuencia tenemos que acoplar el conducto principal izquierdo utilizando un cable guía sin siquiera monitorear la presión del catéter. Como extremista hemodinámico y como perro viejo que entrena cachorros jóvenes, esto sigue siendo una cuestión de preocupación para mí. Hay ocasiones en que los catéteres se colocan en posiciones inviables y deben enderezarse avanzando el cable guía. Sin embargo, he visto que incluso los becarios de intervención de cuarto año comienzan a avanzar el alambre guía cuando el catéter está en la cúspide izquierda e incluso podría estar en la vía principal izquierda, por lo que sabemos. Con calma les aconsejo que esto no es una “mejor práctica”.
No hay sustituto para la experiencia. Como operadores de carrera media o tardía, tenemos el beneficio de la carga de trabajo. Mientras les digo a nuestros alumnos, cuantos más casos haga, mejor será mi suerte. No siempre es fácil comprometer las arterias coronarias desde el abordaje femoral. A lo largo de los años, nos hemos vuelto expertos en llevar catéteres a lugares a los que tal vez no quieren ir. Estas habilidades se transfieren fácilmente al enfoque radial. Las manipulaciones del catéter son diferentes con el enfoque radial, pero para el operador experimentado, esta es una curva de aprendizaje corta.
Ahora que he hecho esta transición, debo confesar que realmente me gusta. Es mucho mejor para los pacientes. Para nuestros casos electivos de intervención coronaria percutánea radial (ICP), estamos teniendo dificultades para comprender por qué necesitan pasar la noche. También ha sido bueno para mí. Me ha vigorizado y renovado mi entusiasmo. Para otros operadores femorales experimentados que están considerando esta transición, les animo a continuar. Si se encuentran dificultades desde el principio, solo hay que cruzar hacia el enfoque femoral. A pesar de lo que dirían los defensores radiales más ardientes, cruzar no es el fin del mundo. Sin embargo, creo que encontrará que la mayoría de los casos van bien y que su conjunto de habilidades es ideal para esta transición. A medida que su experiencia crezca, puede decidir si desea abordar una anatomía radial y / o aórtica más desafiante. Después de todo, cada operador femoral experimentado ha tenido que atravesar el asa de la arteria ilíaca.