Trastornos excesivos de coagulación

¿Qué es un desorden de coagulación excesivo?

Un trastorno de coagulación excesivo, también conocido como un trastorno hipercoagulable o trombofilia, es la tendencia de algunas personas a desarrollar coágulos sanguíneos en partes del cuerpo, como las venas profundas de las piernas (llamadas tromboembolismo venoso o TVP) o las arterias del corazón (trombosis arterial). Los trozos de coágulos también pueden desprenderse y bloquear una arteria en otra parte del cuerpo, como los pulmones (embolia pulmonar o EP). La tendencia a desarrollar un coágulo puede surgir debido a alguna condición subyacente que se desarrolla durante la vida de una persona (adquirida). ) o puede deberse a ciertos genes que pasan de padres a hijos (heredados).

En los EE. UU., Hasta 900,000 personas se ven afectadas por tromboembolismo venoso (TEV) anualmente y alrededor de 100,000 personas mueren cada año por coágulos de sangre. Muchas personas que desarrollan un coágulo experimentan problemas de salud a largo plazo, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

La coagulación es una respuesta normal a los vasos sanguíneos o las lesiones tisulares. Cuando hay una lesión y se produce una hemorragia, el cuerpo detiene esta pérdida de sangre a través de un complejo proceso de coagulación llamado hemostasia. Durante la hemostasia, el vaso sanguíneo lesionado se contrae para reducir el flujo sanguíneo, las plaquetas se adhieren al sitio de la lesión y se agrupan para formar un tapón de plaquetas, y se inicia la cascada de coagulación. Durante el proceso de cascada, el cuerpo activa secuencialmente factores de coagulación, proteínas que producen una red de hilos de fibrina que se entrelazan a través del tapón de plaquetas y estabilizan el coágulo de sangre resultante. Este coágulo funciona como una barrera para la pérdida de sangre adicional, que se mantiene en su lugar hasta que la lesión se haya curado, y finalmente el coágulo se descompone por el cuerpo.

Usualmente, el cuerpo activa el proceso de coagulación, regula su velocidad y volumen con mecanismos de retroalimentación, y después de que el sitio se ha curado, descompone el coágulo y lo elimina en un proceso llamado fibrinólisis. Cuando algo sale mal con la formación o colapso del coágulo sanguíneo, puede producirse una formación excesiva de coágulos de sangre.

Problemas de activación: algunas afecciones provocan la activación del proceso de coagulación cuando no hay lesión y no se necesita la formación de un coágulo. Por ejemplo, cualquier cosa que interrumpa las paredes lisas de los vasos sanguíneos, esenciales para el flujo sanguíneo sin impedimentos, puede aumentar el riesgo de formación de coágulos.
Problemas de regulación: la formación de coágulos está cuidadosamente regulada por el cuerpo. Incluso cuando se forma un coágulo para detener el sangrado en el sitio de una lesión, el cuerpo comienza a activar proteínas que retrasarán la producción de coágulos, al igual que los frenos en un automóvil. Si la producción de coágulos no está bien regulada, puede producirse una coagulación excesiva.
Problemas de colapso del coágulo: después de que se sana una lesión, se activan las proteínas que se rompen y eliminan el coágulo (fibrinólisis). La disfunción o deficiencia en las proteínas de degradación puede causar una coagulación excesiva.
La tendencia a desarrollar un coágulo puede surgir debido a alguna condición subyacente que se desarrolla durante la vida de una persona (adquirida) o puede deberse a ciertos genes que se transmiten de padres a hijos (heredados). Las condiciones adquiridas son, con mucha mayor frecuencia, la causa de los coágulos que los trastornos hereditarios. Cuando alguien ha experimentado un coágulo de sangre en una vena o arteria (episodio trombótico), un examen físico y un historial completo del paciente pueden revelar uno o más factores que contribuyen a la formación inadecuada de coágulos de sangre.

Complicaciones: trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP), ataque cardíaco y accidente cerebrovascular

La coagulación excesiva o la trombofilia pueden provocar la presencia de un coágulo de sangre en una vena o arteria que puede bloquear el flujo sanguíneo y causar complicaciones graves que ponen en peligro la vida. Los coágulos de sangre se conocen como trombos (singular, trombo) cuando se forman en un vaso sanguíneo. Cuando los trombos se desprenden, viajan a través de la sangre y bloquean otro vaso sanguíneo en otra parte del cuerpo, se llaman émbolos (singular, émbolo) o tromboembolia.

Los coágulos de sangre se forman con mayor frecuencia en las venas profundas de la parte inferior de las piernas (trombosis venosa profunda o TVP). Pueden crecer mucho y bloquear el flujo de sangre en las piernas, causando dolor, hinchazón y daño tisular.
Mientras que los coágulos se forman con mayor frecuencia en las venas de las piernas, también pueden formarse en otras áreas; por ejemplo, los coágulos en las arterias coronarias son la causa de la mayoría de los ataques cardíacos.
Los coágulos también se pueden formar en el revestimiento del corazón o sus válvulas, particularmente cuando el corazón late de manera irregular (fibrilación auricular) o cuando las válvulas están dañadas por una enfermedad o una condición anormal.
Los coágulos también se pueden formar en las arterias grandes como resultado del estrechamiento y el daño de la aterosclerosis.
Los trozos de coágulos también pueden desprenderse y causar un émbolo que bloquea una arteria en otro órgano, como:
El cerebro, donde pueden causar accidentes isquémicos.
Los pulmones, llamados embolia pulmonar o PE, donde pueden causar dolor en el pecho y dificultad para respirar.
Los riñones, donde pueden causar daño renal.

Hay una serie de condiciones, enfermedades y factores que pueden contribuir al riesgo de una persona de desarrollar un coágulo. Una persona puede tener más de un factor o condición que aumente su riesgo, y el riesgo resultante puede ser acumulativo. Por ejemplo, una persona que tiene un riesgo heredado debido a la presencia de la mutación del factor V de Leiden probablemente corra un mayor riesgo si fuma o usa anticonceptivos orales.

Condiciones adquiridas y factores de riesgo

Algunos ejemplos de condiciones subyacentes o factores de riesgo adquiridos para coágulos de sangre incluyen:

El estasis venosa, también conocido como síndrome de “clase de entrenador”, describe cualquier situación que inmoviliza a una persona por períodos prolongados, como un asiento apretado durante un viaje de larga distancia o un reposo prolongado en cama debido a una enfermedad u hospitalización. La inmovilidad puede provocar un flujo sanguíneo lento o restringido (estasis venosa) y un mayor riesgo de desarrollar un coágulo sanguíneo, especialmente en las venas profundas de las piernas (TVP).
Síndrome antifosfolípido: un trastorno autoinmune en el que una persona desarrolla anticuerpos antifosfolípidos, como el anticoagulante lúpico o el anticuerpo de cardiolipina.
Cáncer o malignidades: el cáncer puede causar coagulación excesiva por diversos motivos: 1) el crecimiento tumoral puede causar compresión externa en un vaso sanguíneo o, en algunos casos, extenderse a los vasos sanguíneos (por ejemplo, cánceres de células renales que se extienden a las venas renales ); 2) el tumor puede producir sustancias que pueden iniciar y / o promover la coagulación (por ejemplo, un tipo de leucemia conocida como leucemia promielocítica aguda puede causar DIC); 3) los tratamientos para el cáncer (radiación, quimioterapia) pueden dejar a los pacientes más susceptibles a la coagulación excesiva.
Traumas como fracturas o cirugía: daño a los vasos sanguíneos e inmovilización prolongada pueden provocar coágulos de sangre.
La presencia de un catéter en una vena central: interrupción en el flujo de sangre puede causar la formación de coágulos de sangre.
Las mujeres embarazadas que nacen o recién dan a luz (postparto) tienen altos niveles de plaquetas y factores de coagulación, por lo que tienen un mayor riesgo de coágulos.
Uso de ciertos medicamentos tales como:
Terapia de reemplazamiento de hormonas
Anticonceptivos orales
Tamoxifeno
Heparina (que puede causar trombocitopenia inducida por heparina, HIT)
Aterosclerosis: la acumulación de colesterol, lípidos y depósitos de calcio en las paredes de las arterias. los depósitos hacen que las paredes de los vasos sanguíneos sean menos lisas, las debilitan y eventualmente forman placas que pueden romperse y dar lugar a coágulos y derrames cerebrales y ataques cardíacos.
Vasculitis: la inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos puede aumentar el riesgo de formación de coágulos. La vasculitis que ha cicatrizado puede proporcionar sitios dentro de los vasos sanguíneos que promueven la formación de placa (aterosclerosis).
Una deficiencia adquirida de una o más de las proteínas que regulan la formación de coágulos, como la proteína C, la proteína S o la antitrombina. Cuando el nivel de estas proteínas disminuye, la formación de coágulos está menos regulada y aumenta el riesgo de coágulos.
Coagulación intravascular diseminada (DIC, por sus siglas en inglés): una afección adquirida aguda y potencialmente mortal que causa pequeños coágulos en todo el cuerpo; usa los factores de coagulación a una velocidad acelerada, lo que provoca sangrado y coagulación.
Trastornos de la médula ósea, como neoplasias mieloproliferativas (MPN)
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN): una afección adquirida que puede causar anemia hemolítica, insuficiencia de la médula ósea, insuficiencia renal, así como coágulos, particularmente en las venas del abdomen (p. Ej., Hepático, portal, mesentérico, esplénico, renal) y en el cerebro (venas cerebrales)
Lupus, un trastorno autoinmune
Los niveles elevados de homocisteína pueden ser causados ​​por una deficiencia de vitamina B12
Insuficiencia cardíaca: puede causar disminución del flujo sanguíneo (estasis)
Obesidad: esta condición puede contribuir a la aterosclerosis, que a su vez puede conducir a una coagulación excesiva.
Latidos cardíacos rápidos e irregulares (fibrilación auricular): esta afección puede hacer que la sangre se acumule en una cámara del corazón, lo que puede aumentar el riesgo de que la sangre se coagule.
Anomalías de la pared de los vasos sanguíneos (generalmente combinadas con una anormalidad en la coagulación)

Condiciones heredadas

Ciertas mutaciones genéticas heredadas pueden predisponer a alguien a formar coágulos de sangre.

Algunos de los factores hereditarios más comunes que contribuyen a los coágulos de sangre incluyen:

Mutación Factor Leiden V (resistencia a la proteína C activada): una mutación en el gen que produce la proteína del factor V; El factor V se activa normalmente, pero es resistente a la degradación por la proteína C activada, que regula el proceso de coagulación.
Mutación de protrombina 20210 (mutación del factor II): una mutación que produce una mayor cantidad de protrombina (factor II) en la circulación, que se asocia con un mayor riesgo de coágulos sanguíneos venosos
Mutación MTHFR: una mutación en este gen puede predisponer a alguien a altos niveles de homocisteína, lo que puede aumentar el riesgo de coagulación excesiva.

Factor V Leiden o la mutación de protrombina G20210A son relativamente comunes en la población, pero se cree que agregan solo un ligero aumento en el riesgo de desarrollar realmente un problema con la coagulación.

Algunas afecciones hereditarias son relativamente raras y generalmente se deben a mutaciones genéticas que conducen a una deficiencia o disfunción en la proteína de la coagulación que produce el gen. Ejemplos incluyen:

Antitrombina (anteriormente conocida como antitrombina III): este es un factor que ayuda a disminuir la actividad del proceso de coagulación mediante la inhibición de los factores Xa, IXa, XIa y trombina. La deficiencia heredada de antitrombina puede conducir a la formación de un coágulo.
Proteína C: ayuda a regular la velocidad de la cascada de coagulación al degradar los factores activados V y VIII
Proteína S-un cofactor con proteína C
Elevados niveles de factor VIII: niveles persistentemente elevados de factor VIII que no están asociados con inflamación u otras condiciones adquiridas, pero que están asociados con un aumento del riesgo trombótico
La disfibrinogenemia: el fibrinógeno anormal conduce a fibrina que no se descompone normalmente. Los pacientes con disfibrinogenemia pueden tener hemorragias o complicaciones de coagulación. La disfibrinogenemia puede ser heredada o adquirida.

En todos estos trastornos hereditarios (excepto la deficiencia de antitrombina), las personas pueden heredar una copia de gen mutado y una copia de gen normal (heterocigótica) o dos copias de genes mutados (homocigotos). Si alguien tiene dos copias de genes mutados, la persona tiende a tener una forma más grave de la enfermedad, y si la persona es heterocigótica en más de una condición, el riesgo de coagulación tiende a ser aditivo (y a veces el riesgo se multiplica). Con trastornos hipercoagulables heredados, el primer episodio trombótico puede verse a una edad relativamente joven (menos de 50 años de edad). El paciente puede presentar trombosis recurrente, antecedentes familiares de trombosis y coágulos sanguíneos en sitios poco comunes, como venas del cerebro, hígado o riñones.

Signos y síntomas

La primera indicación de que alguien puede tener un trastorno de la coagulación puede ser la presencia de un coágulo de sangre en algún lugar del cuerpo que está bloqueando el flujo de sangre a través de un vaso sanguíneo (episodio trombótico). Los signos y síntomas que pueden desarrollarse dependen de la ubicación del coágulo. Por ejemplo, cuando hay un coágulo sanguíneo en la vena profunda de una pierna (TVP), una de las complicaciones, signos y síntomas más comunes puede incluir:

Dolor en las piernas o sensibilidad, generalmente en una pierna
Hinchazón de la pierna, edema
Decoloración de la pierna

Si un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en un pulmón (embolia pulmonar), los signos y síntomas pueden incluir:

Dificultad repentina para respirar, dificultad para respirar
Dolor en el pecho o malestar que puede empeorar con una respiración profunda o tos
Tosiendo sangre
Latidos cardíacos rápidos o irregulares
Ansiedad
Aturdimiento o sensación de desmayo

Si el coágulo ocurre en otra parte del cuerpo, puede causar síntomas asociados con, por ejemplo, un ataque al corazón o un derrame cerebral.

Un profesional de la salud investigará la causa subyacente del episodio trombótico y tratará de determinar el riesgo de coágulos sanguíneos recurrentes de la persona. El profesional de la salud puede hacer un análisis exhaustivo para encontrar una causa si alguien tiene episodios trombóticos repetidos y / o si la persona afectada es joven (menos de 50 años) y / o si el coágulo ocurre en un sitio inusual en el cuerpo.

Pruebas

Las pruebas iniciales generalmente se realizan para determinar si una persona tiene o ha tenido un coágulo de sangre (episodio trombótico) y, de ser así, para ayudar a determinar el riesgo de la persona de repetir un episodio trombótico. Aunque puede ser bastante simple identificar que una persona tiene un coágulo, la identificación de la causa subyacente puede llevar más tiempo y esfuerzo. Esto se debe a que varias de las pruebas de diagnóstico que se deben realizar se ven afectadas por un coágulo sanguíneo existente o reciente y por cualquier terapia anticoagulante que se administre.

A menudo, el profesional de la salud puede tener que solicitar algunas pruebas y tratar primero el coágulo sanguíneo existente de la persona. Varias semanas o meses después, cuando la persona puede abandonar la terapia anticoagulante, el profesional de la salud puede ordenar otras pruebas para finalizar la evaluación de la causa de la coagulación. Las pruebas de seguimiento son importantes para ayudar a determinar el riesgo de una persona de desarrollar coágulos de sangre recurrentes.

La siguiente tabla enumera algunas de las pruebas en orden alfabético. Para obtener información detallada sobre cada prueba, haga clic en el nombre de la prueba para ir al artículo específico.

No todas las pruebas enumeradas en la tabla son necesarias para cada persona con desórdenes de coagulación excesivos. Si alguien ha sido diagnosticado con un coágulo de sangre en una vena (trombosis venosa), el primer paso es descartar las causas obvias adquiridas, como cirugía mayor (p. Ej., Ortopedia), trauma, inmovilización, insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer, mieloproliferativo neoplasmas o síndrome nefrótico.

Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen:

Pruebas de coagulación de rutina: PTT, PT, fibrinógeno
Dímero D

En cuanto a otras pruebas, se utiliza la siguiente guía general para determinar qué pruebas se deben realizar según la edad del paciente y el historial personal y familiar.

Si una persona tiene un primer episodio de trombosis venosa a una edad menor de 50 años, o tiene antecedentes de episodios recurrentes de coagulación, o tiene un padre, hermano o hijo (pariente de primer grado) con tromboembolismo documentado a los menores de 50 años, entonces a menudo se realiza un panel de prueba, que incluye la mutación del factor V de Leiden y la mutación del gen de protrombina G20210A, anticuerpos antifosfolípidos (incluido el tratamiento anticoagulante lúpico), homocisteína, proteína C, proteína S y antitrombina. Si los resultados de estas pruebas no son reveladores, es posible que se necesiten exámenes adicionales para descartar causas poco comunes de trastornos de la coagulación.
Si una persona tiene un primer episodio de trombosis venosa a una edad mayor de 50 años sin factores de riesgo adquiridos conocidos y no hay antecedentes personales o familiares de episodios recurrentes, a menudo se realiza un panel de prueba limitado, incluida la mutación del factor V Leiden y el gen de la protrombina Mutación G20210A, anticuerpos antifosfolípidos (incluido el anticoagulante lúpico) y homocisteína.

Los antecedentes médicos y familiares más las pruebas de laboratorio pueden revelar que una persona tiene más de un factor o condición que aumenta su riesgo de coagulación excesiva, y el riesgo resultante puede ser acumulativo. Por ejemplo, una persona cuyas pruebas de laboratorio indiquen la presencia de la mutación del factor V de Leiden probablemente corra un mayor riesgo si también permanece postrado en la cama o ingresado durante un tiempo (inmovilización prolongada).