Trombosis hemorroidal
La enfermedad de las hemorroides es la razón más común por la que los pacientes buscan la evaluación de un cirujano rectal y de colon. La mayoría de las hemorroides se pueden manejar de forma no quirúrgica con un tratamiento médico o procedimientos basados en la oficina. Los autores revisan la anatomía, la fisiopatología, la presentación y el tratamiento de las hemorroides.
Las hemorroides son una de las razones más comunes por las que los pacientes consultan a un cirujano rectal y de colon. Se informa que esta enfermedad afecta a alrededor de 10 millones de estadounidenses por año con una prevalencia del 4,4%. Anteriormente se había publicado que los caucásicos de clase socioeconómica más alta padecían una frecuencia mayor y se teorizó que estaban relacionados con la dieta.1 Sin embargo, no está claro si esto representa limitaciones para el informe de síntomas o prácticas de búsqueda de atención médica. Otros factores que contribuyen incluyen situaciones que aumentan la presión intraabdominal, como el embarazo, el estreñimiento o el esfuerzo prolongado, así como el debilitamiento del tejido de soporte como resultado del envejecimiento o la genética. Se cree que la enfermedad clínica se desarrolla como resultado de la dilatación y distensión de las venas junto con el debilitamiento del tejido conectivo de soporte.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Las hemorroides son cojines submucosos altamente vasculares que generalmente se encuentran a lo largo del canal anal en tres columnas: la posición lateral izquierda, la anterior derecha y la posterior derecha. Estos cojines vasculares están formados por tejido conectivo elástico y músculo liso, pero debido a que algunos no contienen paredes musculares, estos cojines pueden considerarse sinusoides en lugar de arterias o venas. La hemorragia clínicamente evidente surge de las arteriolas perisinusoidales y, por lo tanto, es de naturaleza arterial.2 Las hemorroides desempeñan un papel fisiológico significativo en la protección de los músculos del esfínter anal y aumentan el cierre del canal anal durante los momentos de mayor presión abdominal (por ejemplo, tos, estornudos) para prevenir incontinencia y contribuye del 15 al 20% de la presión del canal anal en reposo2. Los aumentos en la presión abdominal aumentan la presión en la vena cava inferior que provoca que estos cojines vasculares se engrose y evite las fugas. También se cree que este tejido ayuda a diferenciar las heces, el líquido y el gas en el canal anal.
La línea dentada diferencia hemorroides internas y externas. Las hemorroides externas se localizan debajo de la línea dentada y drenan a través de las venas rectales inferiores hacia los vasos pudendos y luego hacia la vena ilíaca interna. Estos vasos están cubiertos por anoderm que está compuesto de epitelio escamoso modificado. Como resultado, estos tejidos contienen fibras de dolor y afectan la forma en que los pacientes se presentan y son tratados. Las hemorroides internas se encuentran por encima de la línea dentada y están cubiertas por células columnares que tienen inervaciones viscerales. Estos drenan a través de las venas rectales medias dentro de los vasos ilíacos internos. Las hemorroides internas se clasifican aún más en el grado de prolapso. Las hemorroides de primer grado sobresalen en el canal anal, pero no prolapsan fuera del canal. Prolapso de hemorroides de segundo grado fuera del canal, pero se reduce espontáneamente. Las hemorroides de tercer grado se prolapsan fuera del canal y requieren reducción manual; las hemorroides de cuarto grado son irreductibles.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los pacientes con frecuencia se quejan de hemorragia con o sin defecación, hinchazón, molestias leves o irritación. Otros síntomas pueden incluir secreción de moco o mucosa, prurito, dificultades con la higiene y una sensación de evacuación incompleta. Las hemorroides internas son indoloras a menos que estén trombosadas, prolapsadas con edema o estranguladas.3 Las hemorroides externas producen dolor cuando se produce una trombosis y sangrado si se produce ulceración por necrosis por presión. Las marcas de piel pueden formarse a partir de hemorroides externas extremadamente edematosas o trombosadas.
Los síntomas de las hemorroides son similares a otras enfermedades y el diagnóstico diferencial debe incluir fisuras anales, prolapso rectal, abscesos y fístulas, enfermedad inflamatoria intestinal y neoplasia. La historia clínica proporciona pistas sobre la etiología. El dolor generalmente indica un proceso que es distal a la dentadura, como una fisura o una hemorroide trombosada. El sangrado es inespecífico y puede ser el resultado de una fisura, pólipos o cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), hemorroides internas o una trombosis ulcerada. La hemorragia hemorroidal es común, pero es poco común que los pacientes presenten anemia.4 La prurito y la “quemadura” pueden ser el resultado de descargas o dificultades con la higiene. También puede ser el resultado de una herida crónica como una fisura o fístula, condiloma, prolapso rectal o prolapso de hemorroides. Una masa puede estar relacionada con un absceso, etiquetas cutáneas, neoplasias o hemorroides trombosadas o prolapsadas.
Debido a la gran variedad de patologías, se requiere un examen minucioso y, en general, se puede realizar en la consulta con el paciente en una posición de cofre de rodilla, prone-jackknife o lateral izquierdo. La inspección del ano y la región perianal excluirá una hemorroide pro trombosada o prolapsada. Las etiquetas de piel pueden ser una pista para la enfermedad de hemorroides anterior, pero también pueden representar una enfermedad de fisura, especialmente si se localiza en la ubicación anterior o posterior. Se debe excluir la sepsis perianal de un absceso o fístula. Un examen digital puede identificar una masa rectal distal, un absceso interesfinteriano o hemorroides internas. Se debe realizar una anoscopia para identificar hemorroides internas o fisuras. Una sigmoidoscopia rígida o flexible puede descartar la presencia de neoplasia rectosigmoidea, proctitis o EII.
También es importante evaluar la integridad del esfínter, especialmente en aquellos que informan incontinencia, ya que existe la posibilidad de una función alterada con cualquier cirugía anorrectal. El aclaramiento apropiado del colon para la neoplasia también se debe realizar cuando esté indicado.
TRATAMIENTO
El tratamiento a menudo se divide entre la administración no operatoria, los procedimientos de consultorio y la administración quirúrgica utilizando una sala de operaciones. El enfoque menos invasivo se debe considerar dada la importancia fisiológica de los cojines de hemorroides y la naturaleza potencialmente autolimitante de muchos síntomas de hemorroides. La decisión sobre cómo tratar depende de muchos factores, incluidos el grado de síntomas, la edad y otras afecciones médicas.
Gestión no operativa
Todos los pacientes deben beneficiarse de minimizar el esfuerzo y evitar el estreñimiento. El abultamiento de las heces facilita esto y se puede lograr aumentando la ingesta de fibra y líquidos en la dieta. Los ablandadores de heces también pueden ser utilizados. Los baños de asiento son baños tibios que proporcionan alivio al reducir la hinchazón y el espasmo del esfínter.2 Los agentes tópicos que utilizan astringentes, analgésicos y esteroides ayudan a proporcionar alivio en un entorno agudo, pero no hay evidencia que demuestre su beneficio para la prevención o tratamiento a largo plazo de la hemorroide enfermedad.
TOMBOSIS AGUDA DE HEMORROIDES
El dolor es la principal queja con hemorroides con trombosis aguda y, por lo general, es de naturaleza externa. De repente, aparece una hinchazón dolorosa y, durante el examen, se observa un bulto de color azulado (Fig. 1). Los pacientes pueden informar un esfuerzo, levantamiento o una sesión prolongada antes de la trombosis, pero muchos no recuerdan ningún evento previo. El tratamiento está dirigido a controlar el dolor, pero debido a que el dolor se debe a edema y presión, los agentes tópicos tienden a no ser útiles. Se ha demostrado que el dolor y el edema alcanzan un máximo a las 48 horas y desaparecen después de 4 días.2,5