¿Qué es la talasemia?

La talasemia es un grupo de trastornos hereditarios de la sangre que pueden transmitir los padres a sus hijos y afectar la cantidad y el tipo de hemoglobina que produce el cuerpo.

La hemoglobina (Hb o Hgb) es una sustancia presente en todos los glóbulos rojos (glóbulos rojos). Es importante para la función correcta de los glóbulos rojos porque transporta el oxígeno que los glóbulos rojos suministran alrededor del cuerpo. Una parte de la hemoglobina llamada hemo es la molécula con hierro en el centro. Otra porción está hecha de hasta cuatro cadenas de proteínas llamadas globins. Cada una de las cuatro cadenas de globina contiene un grupo hemo que contiene un átomo de hierro. Dependiendo de su estructura, las cadenas de globina se designan como alfa, beta, gamma o delta.

No toda la hemoglobina es igual. Los diferentes tipos de hemoglobina se clasifican de acuerdo con el tipo de cadenas de globina que contienen. El tipo de cadenas de globina presentes es importante en la capacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno.

Los tipos normales de hemoglobina incluyen:

Hemoglobina A: este es el tipo predominante de Hb en adultos (aproximadamente 95-98%); La Hb A contiene dos cadenas de proteínas alfa (α) y dos cadenas de proteínas beta (ß).
Hb A2: representa alrededor de 2-3.5% de Hb encontrada en adultos; tiene dos cadenas de proteínas alfa (α) y dos delta (δ).
Hb F: representa hasta el 2% de la Hb encontrada en adultos; tiene dos cadenas de proteínas alfa (α) y dos gamma (γ). Hb F es la hemoglobina primaria producida por un bebé en desarrollo (feto) durante el embarazo. Su producción generalmente cae a un nivel bajo dentro de un año después del nacimiento.

Las personas con talasemia tienen una o más mutaciones genéticas que han heredado y que dan como resultado una producción disminuida de hemoglobina normal. Cuando el cuerpo no produce suficiente hemoglobina normal, los glóbulos rojos no funcionan adecuadamente y el suministro de oxígeno sufre. Esto puede conducir a anemia con signos y síntomas que pueden ir de leves a severos, dependiendo del tipo de talasemia que tenga una persona. Los ejemplos de signos y síntomas incluyen debilidad, fatiga y piel pálida (palidez). Consulte la sección de Clasificaciones para obtener más información sobre los signos, síntomas y complicaciones de los diferentes tipos de talasemia.

Para la hemoglobina, hay cuatro genes en nuestro ADN que codifican las cadenas de alfa globina y dos genes (cada uno) para las cadenas de beta, delta y gamma globina. Dado que todos heredan un conjunto de cromosomas de cada progenitor, cada persona hereda dos genes de alfa globulina y un gen de beta globulina de cada progenitor. (Para información general sobre genética, vea El Universo de Pruebas Genéticas.) Una persona puede heredar mutaciones en los genes de la globina alfa o beta.

Con las talasemias, las mutaciones en uno o más de los genes de globina causan una reducción en la cantidad de la cadena de globina producida en particular. Esto puede alterar el equilibrio de las cadenas alfa a beta, dando como resultado formas inusuales de hemoglobina o un aumento en la cantidad de hemoglobina normalmente menor, como Hb A2 o Hb F. Las talasemias generalmente se clasifican por el tipo de cadena de globina cuya síntesis es disminuido Por ejemplo, la condición más común relacionada con la cadena alfa se llama alfa talasemia. La gravedad de esta condición depende de la cantidad de genes afectados.

Otros tipos de mutaciones en los genes que codifican las cadenas de globina pueden dar como resultado una globina que está estructuralmente alterada, como la hemoglobina S, que causa la drepanocitosis. Los trastornos hereditarios que resultan en la producción de una molécula de hemoglobina anormal se describen en el artículo sobre anormalidades de la hemoglobina. En conjunto, las anomalías de la talasemia y la hemoglobina se llaman hemoglobinopatías.

Alfa thalssemia

La alfa talasemia es causada por una deleción o mutación en una o más de las cuatro copias del gen de la alfa globina. La mutación causa una disminución en la producción de alfa globina. Cuantos más genes se ven afectados, menos produce la alfa globina en el cuerpo. Los cuatro tipos diferentes de alfa talasemia se clasifican de acuerdo con la cantidad de genes afectados e incluyen:

Estado de portador silencioso (1 gen afectado). Las personas que tienen mutación (es) en un solo gen de la alfa globina son portadores silenciosos. Por lo general, tienen niveles de hemoglobina e índices de glóbulos rojos normales, pero pueden transmitir el gen afectado a sus hijos. Estas personas no tienen signos o síntomas y generalmente se identifican solo después de tener un hijo con talasemia. La única forma de identificar una portadora silenciosa es mediante análisis de ADN (ver Pruebas de talasemia).

Rasgo de talasemia alfa (2 genes afectados). Las personas que tienen rasgo de alfa talasemia tienen glóbulos rojos (RBC) que son más pequeños (microcíticos) y más pálidos (hipocrómicos) que lo normal, tienen una MCV disminuida (volumen corpuscular medio, una medida del tamaño promedio de un único RBC) y tienen una anemia crónica leve. Generalmente no tienen otros signos y a veces pueden carecer de síntomas. Esta forma de anemia no responde a los suplementos de hierro. El diagnóstico del rasgo de alfa talasemia generalmente se realiza por exclusión de otras causas de anemia microcítica. Las pruebas confirmatorias por análisis de ADN están disponibles, pero no se realizan de forma rutinaria.

Enfermedad de hemoglobina H (3 genes afectados). Con esta condición, la gran disminución en la producción de cadenas de alfa globina causa un exceso de cadenas beta, que luego se unen en grupos de 4 cadenas beta, conocidas como Hemoglobina H, que es visible dentro de los glóbulos rojos en un frotis de sangre especialmente teñido. La enfermedad de Hb H puede causar anemia de moderada a grave y problemas de salud graves, como agrandamiento del bazo, deformidades óseas y fatiga. Los signos y síntomas asociados con la enfermedad de Hb H varían ampliamente. Algunas personas son asintomáticas, mientras que otras tienen anemia severa, que requiere atención médica regular. La enfermedad de la hemoglobina H se encuentra con mayor frecuencia en individuos de ascendencia del sudeste asiático o del Mediterráneo.

Talasemia alfa mayor (también llamada hidropesía fetal, 4 genes afectados). Esta es la forma más grave de alfa talasemia. En esta condición, no se produce alfa globina, por lo tanto, no se produce hemoglobina normal. Los fetos afectados por la alfa talasemia mayor se vuelven anémicos al principio del embarazo. Retienen el exceso de líquidos (hidrópicos) y con frecuencia tienen corazones e hígados agrandados. Este diagnóstico se realiza con frecuencia en los últimos meses del embarazo cuando un ultrasonido fetal indica un feto hidropónico. También hay riesgos para la madre embarazada. Alrededor del 80% del tiempo, la madre tendrá “toxemia” (proteína en la orina, presión arterial alta, tobillos y pies hinchados) y puede desarrollar sangrado posparto severo (hemorragia). Los fetos con alfa talasemia mayor generalmente se abortan, nacen muertos o mueren poco después del nacimiento. En casos muy raros, los niños con alfa talasemia han sobrevivido a través de transfusiones de sangre en el útero y atención médica extensa.

La alfa talasemia se encuentra con mayor frecuencia en individuos de ascendencia del sudeste asiático, el sur de China, el Medio Oriente, la India, África y el Mediterráneo.

Beta talasemia

La beta talasemia es causada por mutaciones en uno o ambos genes de la beta globina. Se han identificado más de 250 mutaciones, pero solo alrededor de 20 son las más comunes. La gravedad de la anemia causada por la beta talasemia depende de qué mutaciones están presentes y de si hay una producción disminuida de beta globina (llamada beta + talasemia) o si la producción está completamente ausente (llamada beta0 talasemia). Los diferentes tipos de beta talasemia incluyen:

Beta Thalassemia Trait o Beta Talasemia Menor. Las personas con esta condición tienen un gen normal y uno con una mutación, lo que causa una disminución leve en la producción de beta globina. Por lo general, no tienen otros problemas de salud aparte de los glóbulos rojos anormalmente pequeños y una posible anemia leve que no responde a los suplementos de hierro. Los hijos de un individuo pueden heredar este gen.

Talasemia Intermedia. En esta condición, una persona afectada tiene dos genes anormales, causando una disminución de moderada a severa en la producción de beta globina. Estas personas pueden desarrollar síntomas más tarde que aquellos con talasemia mayor (ver a continuación) y, a menudo, con síntomas más leves. Raramente requieren tratamiento con transfusión de sangre. La gravedad de la anemia y los problemas de salud experimentados dependen de los tipos de mutación presentes. La línea divisoria entre la talasemia intermedia y la talasemia mayor es el grado de anemia y el número y la frecuencia de transfusiones de sangre requeridas. Las personas con talasemia intermedia pueden necesitar transfusiones ocasionales pero no las requieren de forma regular.

Talasemia mayor o Anemia de Cooley. Esta es la forma más severa de beta talasemia. Estas personas tienen dos genes anormales que causan una disminución severa o una falta completa de producción de beta globina, lo que impide la producción de cantidades significativas de hemoglobina normal (Hb A). Esta condición generalmente aparece dentro de los primeros dos años de vida y causa anemia que pone en peligro la vida, crecimiento deficiente y anomalías esqueléticas durante la infancia. Esta anemia requiere transfusiones de sangre regulares de por vida y considerable atención médica continua. Con el tiempo, estas transfusiones frecuentes conducen a cantidades excesivas de hierro en el cuerpo. Si no se trata, este exceso de hierro puede depositarse en el hígado, el corazón y otros órganos y puede provocar una muerte prematura por insuficiencia orgánica. Por lo tanto, los individuos sometidos a transfusión pueden necesitar terapia de quelación para reducir la sobrecarga de hierro.

La talasemia beta se encuentra con mayor frecuencia en poblaciones de ascendencia mediterránea, africana y del sudeste asiático en los EE. UU. Esto probablemente esté asociado con la incidencia de malaria en esas regiones, ya que la talasemia puede aumentar la tolerancia a la malaria. En esas regiones, la incidencia de talasemia puede ser tan alta como 10%.

Otras formas de talasemia se producen cuando un gen para beta talasemia se hereda en combinación con un gen para una variante de hemoglobina. Los más importantes de estos son:

Hb E-beta talasemia. La Hb E es una de las variantes de hemoglobina más comunes. Se encuentra predominantemente en personas de ascendencia asiática y afrodescendiente. Si una persona hereda un gen de Hb E y un gen de talasemia beta, la combinación produce Hb talasemia beta, que causa una anemia moderadamente grave similar a la beta talasemia intermedia.

Hb S-beta talasemia o drepanocitosis beta-talasemia. La Hb S es una de las variantes de hemoglobina más conocidas. La herencia de un gen de Hb S y un gen de beta talasemia da como resultado la talasemia de Hb S-beta. La gravedad de la condición depende de la cantidad de beta globina producida por el gen beta. Si no se produce beta globina, el cuadro clínico es similar a la enfermedad de células falciformes pero con una anemia inicial aún peor. El Colegio Americano de Genética Médica aconseja que se realice un cribado a todos los recién nacidos para detectar la hemoglobina S / beta-talasemia y la anemia falciforme. También se requiere en todos los 50 estados.

Pruebas y diagnóstico

Se pueden usar varias pruebas de laboratorio para ayudar a detectar y diagnosticar la talasemia:

Hemograma completo (CBC). El CBC es una evaluación de las células en la sangre. Entre otras cosas, el CBC determina la cantidad de glóbulos rojos presentes y la cantidad de hemoglobina en ellos. Evalúa el tamaño y la forma de los glóbulos rojos presentes, informados como índices de glóbulos rojos. Estos incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), una medida del tamaño de los glóbulos rojos. Un MCV bajo a menudo es la primera indicación de talasemia. Si el MCV es bajo y se ha descartado la deficiencia de hierro como causa, se debe considerar la talasemia.

Frotis de sangre (también llamado frotis periférico y diferencial manual). En esta prueba, un profesional de laboratorio entrenado examina una capa delgada de sangre que se trata con una mancha especial, en una diapositiva, bajo un microscopio. Se evalúa el número y tipo de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas para ver si son normales y maduros. Con la talasemia, los glóbulos rojos suelen aparecer más pequeños de lo normal (microcítico, bajo MCV). Los glóbulos rojos también pueden:

Estar más pálido de lo normal (hipocrómico)
Variar en tamaño y forma (anisocitosis y poiquilocitosis)
Sé nucleado (los RBC maduros normales no tienen núcleo)
Tener una distribución desigual de la hemoglobina (producir “células diana” que se vean como diana al microscopio)

Cuanto mayor es el porcentaje de glóbulos rojos de aspecto anormal, mayor es la probabilidad de un trastorno subyacente y la capacidad disminuida de los glóbulos rojos para oxigenar.

Estudios de hierro. Estos pueden incluir: hierro, ferritina, capacidad de unión al hierro insaturado (UIBC), capacidad total de unión al hierro (TIBC) y porcentaje de saturación de la transferrina. Estas pruebas miden diferentes aspectos del almacenamiento y uso de hierro del cuerpo. Las pruebas se ordenan para ayudar a determinar si una deficiencia de hierro es la causa de la anemia de una persona. También se pueden ordenar uno o más de ellos para ayudar a controlar el grado de sobrecarga de hierro en una persona con talasemia.

La alfa talasemia a veces se confunde con la anemia por deficiencia de hierro porque ambos trastornos tienen glóbulos rojos (microcíticos) más pequeños que lo normal. Si alguien tiene talasemia, no se espera que sus niveles de hierro sean bajos. La terapia de hierro no ayudará a las personas con talasemia alfa y puede provocar una sobrecarga de hierro, que puede causar daño a los órganos con el tiempo.
Las pruebas de porfirinas eritrocíticas pueden usarse para distinguir un diagnóstico poco claro de beta talasemia leve de deficiencia de hierro o envenenamiento por plomo. Los individuos con beta talasemia tendrán niveles normales de porfirina, pero aquellos con las últimas condiciones tendrán porfirina elevada.

Evaluación de hemoglobinopatía (Hb) (electroforesis de hemoglobina). Esta prueba evalúa el tipo y las cantidades relativas de hemoglobina presentes en los glóbulos rojos. La hemoglobina A (Hb A), compuesta de alfa y beta globina, es el tipo de hemoglobina que normalmente compone del 95% al ​​98% de la hemoglobina en adultos. La hemoglobina A2 (HbA2) suele ser del 2% al 3% de la hemoglobina en adultos, mientras que la hemoglobina F generalmente es menor del 2%.

La beta talasemia altera el equilibrio de la formación de la cadena beta y alfa de la hemoglobina y causa un aumento en esos componentes menores de la hemoglobina. Por lo tanto, los individuos con beta talasemia mayor generalmente tienen porcentajes más altos de Hb F. Aquellos con beta talasemia menor generalmente tienen una fracción elevada de Hb A2. La Hb H es una forma menos común de hemoglobina que puede verse en algunos casos de alfa talasemia. La Hb S es la hemoglobina más común en personas con enfermedad de células falciformes.

Las evaluaciones de hemoglobinopatía (Hb) se usan para el examen de detección de hemoglobina del recién nacido obligatorio por el estado y el examen prenatal cuando los padres tienen un alto riesgo de anormalidades en la hemoglobina.

Análisis de ADN Estas pruebas se usan para ayudar a confirmar las mutaciones en los genes productores de alfa y beta globina. La prueba de ADN no se realiza de forma rutinaria, pero se puede utilizar para ayudar a diagnosticar la talasemia y determinar el estado del portador, si está indicado.

Para la beta talasemia, el gen beta de la hemoglobina, HBB, puede analizarse o secuenciarse para confirmar la presencia de mutaciones causantes de talasemia. También pueden administrarse pruebas genéticas para otras mutaciones de HBB, como la mutación Hb S, que está asociada con la enfermedad de células falciformes. Más de 250 mutaciones se han asociado con beta talasemia, aunque algunas no causan signos ni síntomas. Sin embargo, otros disminuyen la cantidad de producción de beta globina y algunos la evitan por completo. La presencia de una de esas mutaciones confirma un diagnóstico de beta talasemia.

La prueba molecular primaria disponible para la alfa talasemia detecta mutaciones comunes (por ejemplo, deleciones) en los dos genes alfa HBA1 y HBA2. Cada persona tiene dos copias de cada uno de estos genes, llamados alelos, en sus células, una de su madre y otra de su padre. Estos alelos gobiernan la producción de alfa globina y si las mutaciones conducen a la pérdida funcional de uno o más de los genes alfa, se produce talasemia alfa.