Los corticosteroides tópicos son uno de los tratamientos más antiguos y útiles para las afecciones dermatológicas. Hay muchos esteroides tópicos disponibles, y difieren en potencia y formulación. El tratamiento exitoso depende de un diagnóstico preciso y la consideración del vehículo de administración de esteroides, la potencia, la frecuencia de la aplicación, la duración del tratamiento y los efectos secundarios. Aunque el uso de esteroides tópicos es común, la evidencia de la efectividad solo existe para ciertas afecciones, como la psoriasis, el vitiligo, el eccema, la dermatitis atópica, la fimosis, la dermatitis aguda por radiación y el liquen escleroso. La evidencia es limitada para el uso en melasma, urticaria idiopática crónica y alopecia areata.
Los esteroides tópicos están disponibles en una variedad de potencias y preparaciones. Los médicos deben familiarizarse con uno o dos agentes en cada categoría de potencia para tratar de manera segura y eficaz las afecciones cutáneas que responden a los esteroides. Al prescribir esteroides tópicos, es importante considerar el diagnóstico, así como la potencia de los esteroides, el vehículo de administración, la frecuencia de administración, la duración del tratamiento y los efectos secundarios. La utilidad y los efectos secundarios de los esteroides tópicos son un resultado directo de sus propiedades antiinflamatorias, aunque no se ha demostrado que ningún agente tenga la mejor relación beneficio-riesgo.
Ver / Imprimir tabla
CLASIFICAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA
| RECOMENDACIÓN CLÍNICA | PUNTUACIÓN DE EVIDENCIA | REFERENCIAS |
|---|---|---|
| Los esteroides tópicos se pueden usar para tratar la psoriasis, el vitiligo, el liquen escleroso, la dermatitis atópica, el eccema y la dermatitis aguda por radiación. | do | 1 , 2 , 4 , 9- 13 |
| Los esteroides tópicos de potencia ultra alta no se deben usar de forma continua durante más de tres semanas. | do | 21 |
| Los esteroides tópicos de potencia baja a alta no deben usarse continuamente por más de tres meses para evitar los efectos secundarios. | do | 21 |
| Combinaciones de esteroides tópicos y agentes antifúngicos generalmente deben evitarse para reducir el riesgo de infecciones de tiña. | do | 31 |
Indicaciones
Un diagnóstico preciso es esencial al seleccionar un esteroide. Una prueba de raspado de la piel y de hidróxido de potasio puede aclarar si un esteroide o un antifúngico es una opción adecuada, ya que los esteroides pueden agravar una infección por hongos. Los corticosteroides tópicos son efectivos para condiciones que se caracterizan por hiperproliferación, inflamación y afectación inmunológica. También pueden proporcionar alivio sintomático para quemaduras y lesiones pruriginosas.
Muchas afecciones cutáneas se tratan con esteroides tópicos ( tabla 1 ), pero solo se ha demostrado su efectividad en un pequeño número de condiciones. Por ejemplo, los esteroides tópicos de potencia alta o ultra alta potencia, solos o en combinación con otros tratamientos tópicos, son la base del tratamiento para la psoriasis. 1 También son efectivos para tratar el vitiligo que afecta a un área limitada de la piel del paciente, 2 , 3 liquen escleroso, 4 penfigoide bulloso y pénfigo foliáceo. 5 , 6 La alopecia areata, que generalmente es autolimitada, puede responder a corticosteroides tópicos de potencia ultra alta, pero los ensayos controlados aleatorios han arrojado resultados contradictorios. 7 , 8
Tabla 1.
Condiciones tratables con esteroides tópicos
| Esteroides de alta potencia (grupos I a III) |
| Alopecia areata |
| Dermatitis atópica (resistente) |
| Lupus discoide |
| Eccema hiperqueratósico |
| Liquen plano |
| Liquen escleroso (piel) |
| Liquen simple crónico |
| Eczema numular |
| Hiedra venenosa (severa) |
| Psoriasis |
| Eczema severo de la mano |
| Esteroides de potencia media (grupos IV y V) |
| Inflamación anal (severa) |
| Eczema asteatótico |
| Dermatitis atópica |
| Liquen escleroso (vulva) |
| Eczema numular |
| Sarna (después del escabicida) |
| Dermatitis seborreica |
| Dermatitis severa |
| Intertrigo severo (corto plazo) |
| Dermatitis de estasis |
| Esteroides de baja potencia (grupos VI y VII) |
| Dermatitis (pañal) |
| Dermatitis (párpados) |
| Dermatitis (cara) |
| Intertrigo |
| Inflamación perianal |
Los corticosteroides tópicos de potencia media a alta son efectivos para la dermatitis atópica y el eczema en adultos y niños, 9 , 10 , así como para la fimosis 11 , 12 (es decir, prepucio que no se puede retraer) y la dermatitis aguda por radiación. 13 , 14
Los corticosteroides tópicos pueden ser efectivos para otras afecciones, pero los datos que respaldan su uso provienen de estudios pequeños, de bajo nivel o sin corroborar. Melasma, 15urticaria idiopática crónica, 16 acropustulosis infantil, 17 adherencias labiales prepúberes, 18 e irritación cutánea inducida por el parche de testosterona 19 entran en esta categoría.
Vehículos esteroides
Los esteroides pueden diferir en potencia en función del vehículo en el que están formulados.Algunos vehículos deben usarse solo en ciertas partes del cuerpo. Los ungüentos proporcionan más lubricación y oclusión que otras preparaciones, y son los más útiles para tratar lesiones hiperqueratósicas secas o gruesas. Su naturaleza oclusiva también mejora la absorción de esteroides. Los ungüentos no deben usarse en áreas pilosas, y pueden causar maceración y foliculitis si se usan en áreas intertriginosas (p. Ej., Ingle, hendidura glútea, axila). Su naturaleza grasosa puede ocasionar una pobre satisfacción y cumplimiento del paciente.
Las cremas son mezclas de agua suspendidas en aceite. Tienen buenas cualidades lubricantes y su capacidad para desaparecer en la piel los hace atractivos desde el punto de vista cosmético.Las cremas generalmente son menos potentes que los ungüentos de la misma medicación, y a menudo contienen conservantes, que pueden causar irritación, escozor y reacción alérgica. La inflamación exudativa aguda responde bien a las cremas debido a sus efectos de secado. Las cremas también son útiles en áreas intertriginosas donde los ungüentos no se pueden usar. Sin embargo, las cremas no proporcionan los efectos oclusivos que proporcionan los ungüentos.
Las lociones y geles son los menos grasientos y oclusivos de todos los vehículos esteroides tópicos. Las lociones contienen alcohol, que tiene un efecto de secado en una lesión supurante.Las lociones son útiles para las áreas peludas porque penetran fácilmente y dejan pocos residuos.Los geles tienen una consistencia gelatinosa y son beneficiosos para la inflamación exudativa, como la hiedra venenosa. Los geles se secan rápidamente y se pueden aplicar en el cuero cabelludo u otras áreas velludas y no causan esteras.
Espumas, mousses y champús también son vehículos efectivos para administrar esteroides al cuero cabelludo. Se aplican fácilmente y se extienden fácilmente, especialmente en áreas peludas.Las espumas suelen ser más caras.
Debido a que la hidratación generalmente promueve la penetración de esteroides, la aplicación de un esteroide tópico después de una ducha o baño mejora la efectividad. La oclusión aumenta la penetración de esteroides y se puede usar en combinación con todos los vehículos. Los apósitos plásticos simples (p. Ej., Envoltura de plástico) resultan en un aumento de varias veces en la penetración de esteroides en comparación con la piel seca. apósitos oclusivos a menudo se usan durante la noche y no se deben aplicar en la cara o áreas intertriginosas. La irritación, la foliculitis y la infección pueden desarrollarse rápidamente a partir de los vendajes oclusivos, y se debe aconsejar a los pacientes que controlen de cerca el sitio de tratamiento. Flurandrenolide (Cordran) 4 mcg por m 2 de vendaje impregnado está formulado para proporcionar oclusión. Es beneficioso para tratar áreas limitadas de inflamación en lugares que de otra manera serían difíciles de tratar, como las yemas de los dedos.
Potencia
La forma preferida para determinar la potencia de los esteroides tópicos es el ensayo vasoconstrictor, que clasifica los esteroides según el grado en que el agente causa vasoconstricción cutánea (“efecto blanqueador”) en personas sanas normales. Este es un método útil pero imperfecto para predecir la efectividad clínica de los esteroides. La potencia antiinflamatoria de algunos esteroides puede variar entre los pacientes, dependiendo de la frecuencia de la administración, la duración del tratamiento y en qué parte del cuerpo se utilizan. Un sistema de clasificación que compara los resultados clínicos o una relación efectividad-seguridad puede ser de mayor beneficio, pero actualmente no existe.
Hay siete grupos de potencia esteroidea tópica, que van desde potencia ultra alta (grupo I) a potencia baja (grupo VII). proporciona una lista de esteroides tópicos y preparaciones disponibles enumeradas por grupo, formulación y disponibilidad genérica. Los agentes marca pueden ser más caros, lo que puede reducir el cumplimiento del paciente. Esto se debe considerar al elegir agentes esteroides. Los médicos también deben saber que algunas formulaciones genéricas han demostrado ser menos o más potentes que sus equivalentes de marca.
Tabla 2.
Calificaciones de potencia de los corticosteroides tópicos
| MEDICACIÓN | ||||
|---|---|---|---|---|
| POTENCIA (GRUPO) | GENÉRICO | MARCA | VEHÍCULO DE DOSIFICACIÓN | TALLAS DISPONIBLES |
| Ultra alto (I) | Dipropionato de betametasona aumentado 0.05% | Diprolene * | G, † O | 15, 45, 50 g |
| Propionato de clobetasol 0.05% | Clobex | L, Sh | 59,18 ml (L);118 ml (Sh) | |
| Olux * | F | 50, 100 g | ||
| Temovate * | C, G, O | 15, 30, 45 g (C, O); 15, 30, 60 g (G) | ||
| Temovate E * | do | 15, 30, 60 g | ||
| Diacetato de diflorasona 0.05% | Apexicon * | O | 15, 30, 60 g | |
| Fluocinonida 0.1% | Vanos | do | 30, 60 g | |
| Flurandrenolide 4 mcg por m 2 | Cordran | T | Rollos de 24 “× 3” y 80 “× 3” | |
| Propionato de halobetasol 0.05% | Ultravate * | C, O | 15, 50 g | |
| Alto (II) | Amcinonida 0.1% | – | O | 15, 30, 60 g |
| Dipropionato de betametasona aumentado 0.05% | Diprolene * | L | 30, 60 ml | |
| Diprolene AF * | do | 15, 50 g | ||
| Dipropionato de betametasona 0.05% | Diprosona * ‡ | O | 15, 45 g | |
| Desoximetasona | Topicort 0.25% * | C, O | 15, 60 g | |
| Topicort 0.05% * | GRAMO | 15, 60 g | ||
| Diacetato de diflorasona 0.05% | Apexicon E * | do | 15, 30, 60 g | |
| Fluocinonida 0.05% | Lidex * | C, † G, † O | 15, 30, 60 g | |
| Halcinonida 0.1% | Halog | C, O, entonces | 15, 30, 60, 240 g (C, O); 30, 60 ml (entonces) | |
| Medio a alto (III) | Amcinonida 0.1% | Cyclocort ‡ | do | 4, 15, 30, 60 g |
| Dipropionato de betametasona 0.05% | Betanate * | do | 15, 45 g | |
| Propionato de Fluticasona 0.005% | Cutivate * | O | 15, 30, 60 g | |
| Acetónido de triamcinolona 0.5% | Cinalog * ‡ | C, O | 15 g | |
| Medio (IV y V) | Valerato de betametasona | Beta-Val 0.1% * | C, L | 14, 45 g (C); 60 ml (L) |
| Luxiq 0.12% | F | 100 gramos | ||
| Desoximetasona 0.05% | Topicort LP * | do | 15, 60 g | |
| Acetónido de fluocinolona 0.025% | Synalar * ‡ | C, O | 15, 60 g | |
| Propionato de Fluticasona 0.05% | Cutivate * | do | 15, 30, 60 g | |
| Butirato de hidrocortisona 0.1% | Locoid * | O | 5, 10, 15, 30, 45 g | |
| Probutato de hidrocortisona 0.1% | Pandel | do | 15, 45, 80 g | |
| Valerato de hidrocortisona 0.2% | Westcort * | C, O | 14, 45, 60 g (C, O); 120 g (C) | |
| Mometasone furoate 0.1% | Elocon * | C, L, O | 15, 45 g (C, O);30, 60 ml (L) | |
| Acetónido de triamcinolona 0.025% | Kenalog * ‡ | C, L, O | 15, 80, 454 g (C, O); 60 ml (L) | |
| Acetónido de triamcinolona 0.1% | Triderm * | C, L, † O † | 15, 80, 454 g (C, O); 15, 60 ml (L) | |
| Bajo (VI) | Dipropionato de alclometasona 0.05% | Aclovate * | C, O | 15, 45, 60 g |
| Desonida 0.05% | Desonar | GRAMO | 15, 30, 60 g | |
| Desowen * | C, O | 15, 60 g | ||
| Lokara | L | 60, 120 ml | ||
| Verdeso | F | 100 gramos | ||
| Fluocinolona 0.01% | – | do | 15, 60 g | |
| Butirato de hidrocortisona 0.1% | Locoid * | do | 5, 10, 15, 30, 45 g | |
| Menos potente (VII) | Hidrocortisona 1%, 2.5% | – | C, L, O | 20, 30, 120 g (C, O); 60, 120 ml (L) |
C = crema; F = espuma G = gel; L = loción; O = ungüento; Sh = champú; Entonces = solución; T = cinta .
* – Genérico está disponible .
† – Marca no disponible en esta formulación .
‡ – Marca que ya no está disponible en los Estados Unidos .
Información de la referencia.
Los esteroides de baja potencia son los agentes más seguros para el uso a largo plazo, en áreas de gran superficie, en la cara o áreas del cuerpo con piel más delgada y en niños. Los agentes más potentes son beneficiosos para enfermedades graves y para áreas del cuerpo donde la piel es más gruesa, como las palmas y los fondos de los pies. Los esteroides de potencia alta y ultra alta no se deben usar en la cara, la ingle, la axila ni debajo de la oclusión, excepto en situaciones raras y por períodos cortos.
Frecuencia de administración y duración del tratamiento
Se recomienda una aplicación una o dos veces al día para la mayoría de las preparaciones. Una administración más frecuente no proporciona mejores resultados. El programa de dosificación óptimo se puede determinar por ensayo y error, titulando a la frecuencia mínima de la aplicación que aún proporciona alivio.
La aplicación crónica de esteroides tópicos puede inducir tolerancia y taquifilaxia. Los esteroides de potencia ultra alta no deben usarse por más de tres semanas de forma continua. Si se necesita una duración más prolongada, el esteroide debe reducirse gradualmente para evitar los síntomas de rebote, y el tratamiento debe reanudarse después de un período libre de esteroides de al menos una semana. Este cronograma intermitente puede repetirse crónicamente o hasta que la condición se resuelva. Los efectos secundarios son raros cuando se usan esteroides de potencia baja a alta durante tres meses o menos, excepto en áreas intertriginosas, en la cara y el cuello y bajo oclusión.
La cantidad de esteroides que el paciente debe aplicar a un área en particular se puede determinar utilizando el método de la unidad de punta de los dedos. La unidad de la yema del dedo se define como la cantidad que se puede exprimir desde la yema del dedo hasta el primer pliegue del dedo. describe la cantidad de unidades con la punta del dedo necesarias para cubrir áreas específicas del cuerpo. Un área del tamaño una mano (es decir, el área de un lado de la mano) de la piel requiere 0.5 unidades de dedo o 0.25 g de esteroide. La cantidad dispensada y aplicada se debe considerar con cuidado porque muy poco esteroide puede conducir a una respuesta deficiente, y demasiado puede aumentar los efectos secundarios.
Tabla 3.
Cantidad de ungüento basado en unidades de yemas del dedo *
| ÁREA DEL CUERPO | UNIDAD DE PUNTA DE DEDO REQUERIDA PARA UNA APLICACIÓN | PESO DE LA POMADA REQUERIDO PARA UNA APLICACIÓN (G) | SE REQUIERE UN PESO DE POMADA PARA QUE UN HOMBRE ADULTO TRATE DOS VECES AL DÍA DURANTE UNA SEMANA (G) |
|---|---|---|---|
| Cara y cuello | 2.5 | 1.25 | 17.5 |
| Tronco (delantero o trasero) | 7 | 3.5 | 49 |
| Un brazo | 3 | 1.5 | 21 |
| Una mano (un lado) | 0.5 | 0.25 | 3.5 |
| Una pierna | 6 | 3 | 42 |
| Un pie | 2 | 1 | 14 |
* – Una unidad con la punta del dedo = aproximadamente 0.5 g .
Efectos secundarios
El uso prolongado de corticosteroides tópicos puede causar efectos secundarios. Para reducir el riesgo, se debe usar el esteroide menos potente durante el tiempo más corto, mientras se mantiene la efectividad.
El efecto secundario más común del uso tópico de corticosteroides es la atrofia de la piel. Todos los esteroides tópicos pueden inducir atrofia, pero los esteroides de mayor potencia, la oclusión, la piel más delgada y la edad del paciente aumentan el riesgo. La cara, el dorso de las manos y las áreas intertriginosas son particularmente susceptibles. La resolución a menudo ocurre después de suspender el uso de estos agentes, pero puede llevar meses. El uso concomitante de tretinoína tópica (Retin-A) 0.1% puede reducir la incidencia de atrofia de las aplicaciones crónicas de esteroides. Otros efectos secundarios de los esteroides tópicos incluyen atrofia dérmica permanente, telangiectasia y estrías.
Los esteroides tópicos también pueden inducir rosácea, que puede incluir erupción de eritema, pápulas y pústulas. La rosácea inducida por esteroides ocurre cuando una erupción facial se trata con esteroides tópicos de baja potencia que producen la resolución de las lesiones. Si los síntomas vuelven a aparecer y la potencia de los esteroides aumenta gradualmente, la rosácea puede volverse refractaria a un tratamiento posterior, por lo que es necesario suspender el esteroide. Esto puede inducir un eritema de rebote severo y un brote de pústulas, que pueden tratarse con un ciclo de 10 días de tetraciclina (250 mg cuatro veces al día) o eritromicina (250 mg cuatro veces al día).Para los síntomas de rebote severos, la disminución gradual de los esteroides tópicos de baja potencia y el uso de compresas húmedas y frías en el área afectada también pueden ayudar.
La presentación normal de las infecciones superficiales se puede alterar cuando los corticosteroides tópicos se usan de manera inapropiada para tratar infecciones bacterianas o fúngicas. Los esteroides interfieren con el curso natural de la inflamación, lo que permite que las infecciones se propaguen más rápidamente. La aplicación de esteroides de alta potencia puede inducir una infección de tiña en los tejidos profundos conocida como granuloma de Majocchi.
Tabla 4.
Posibles efectos secundarios de los corticosteroides tópicos
| Efectos cutáneos / locales | |
| Cambios atróficos | |
| Moretones con facilidad | |
| Mayor fragilidad | |
| Púrpura | |
| Pseudoscars estrellados | |
| Atrofia de esteroides | |
| Striae | |
| Telangiectasia | |
| Ulceración | |
| Infecciones | |
| Agravación de la infección cutánea | |
| Granuloma gluteale infantum | |
| Infección enmascarada (tiña de incógnito) | |
| Infecciones secundarias | |
| Diverso | |
| Dermatitis de contacto | |
| Retraso en la cicatrización de heridas | |
| Hiperpigmentación | |
| Hipertricosis (hirsutismo) | |
| Hipopigmentación | |
| Dermatitis perioral | |
| Fotosensibilización | |
| Reactivación del sarcoma de Kaposi | |
| Llamarada de rebote | |
| Acné inducido por esteroides | |
| Rosácea inducida por esteroides | |
| Cambios oculares | |
| Cataratas | |
| Glaucoma | |
| Hipertensión ocular | |
| Efectos sistémicos | |
| Endocrino | |
| Enfermedad de Cushing | |
| Supresión hipotalámica-pituitaria-suprarrenal | |
| Metabólico | |
| Necrosis aséptica de la cabeza femoral | |
| Disminución de la tasa de crecimiento | |
| Hiperglucemia | |
| Renal / electrolito | |
| Hipertensión | |
| Hipocalcemia | |
| Edema periférico | |
Esta foliculitis tiña requiere terapia antimicótica oral. Las combinaciones de agentes antifúngicos y corticosteroides deben evitarse para reducir el riesgo de infecciones de la tiña severas, persistentes o recurrentes. Cualquier erupción tratada con esteroides tópicos que empeora o no mejora significativamente debe ser reevaluada para la posibilidad de una etiología infecciosa no diagnosticada.
Las aplicaciones tópicas de corticosteroides también pueden provocar hipopigmentación. Esto es más evidente con tonos de piel más oscuros, pero puede ocurrir en todos los tipos de piel. La repigmentación a menudo ocurre después de descontinuar el uso de esteroides.
Los esteroides pueden inducir una dermatitis de contacto en una minoría de pacientes, pero muchos casos son el resultado de la presencia de conservantes, lanolina u otros componentes del vehículo. Los esteroides no fluorados (p. Ej., Hidrocortisona, budesonida [Rhinocort]) tienen más probabilidades de causar una dermatitis de contacto.
Los corticosteroides de alta y ultra alta potencia aplicados tópicamente se pueden absorber lo suficientemente bien como para causar efectos secundarios sistémicos. Se han notificado supresión hipotalámica-pituitaria-suprarrenal, glaucoma, necrosis séptica de la cabeza femoral, hiperglucemia, hipertensión y otros efectos secundarios sistémicos. Es difícil cuantificar la incidencia de los efectos secundarios causados por los corticosteroides tópicos como un todo, dadas sus diferencias en la potencia. Según una revisión de seguridad posterior a la comercialización, los efectos secundarios informados con mayor frecuencia fueron irritación local (66 por ciento), decoloración de la piel (15 por ciento) y estrías o atrofia de la piel (15 por ciento).Los efectos secundarios ocurren más a menudo con potencias más altas.
Los esteroides tópicos pueden inducir defectos de nacimiento en animales cuando se usan en grandes cantidades, bajo oclusión o durante un período prolongado. No se ha demostrado que lo hagan en humanos, y están clasificados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Como categoría de embarazo C. No está claro si los esteroides tópicos se excretan en la leche materna; como medida de precaución, la aplicación de esteroides tópicos a los senos debe realizarse inmediatamente después de la lactancia para permitir el mayor tiempo posible antes de la siguiente alimentación.
Consideraciones Especiales
Los niños a menudo requieren una menor duración del tratamiento y un esteroide de menor potencia. Cuando el diagnóstico no está claro, cuando los tratamientos estándar fallan, o cuando la prueba del parche para la alergia no está disponible en el consultorio del médico, se recomienda derivar a un dermatólogo.