Neuralgia intercostal
La neuralgia intercostal se refiere a una afección neuropática que afecta a los nervios intercostales y que se manifiesta como dolor intenso y disestésico, por ejemplo, agudo, punzante o de calidad. El dolor se localiza en uno o más de los espacios intercostales. Debido a que el dolor puede abarcar el tórax o la parte superior del abdomen, los pacientes afectados pueden alarmarse acerca de la posibilidad de tener una afección grave subyacente de origen visceral, por ejemplo, infarto de miocardio o dolor relacionado con la vesícula biliar y, por lo tanto, pueden solicitar atención médica.
FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo de lesión neural puede deberse a señales ectópicas de “brotes” neurales después de una lesión axonal. Este nuevo crecimiento del nervio puede convertirse en un generador de dolor, especialmente si queda atrapado en el tejido cicatricial, formando un neuroma. Otro mecanismo puede ser la compresión o la alteración de las aferentes nervi nervorum en el recubrimiento del tejido conectivo, produciendo un dolor neuropático periférico.
CAUSAS DE LA NEURALGIA INTERCOSTAL
La neuralgia intercostal puede ser el resultado de cualquier condición que irrite o dañe el nervio intercostal directa o indirectamente:
- Post toracotomía
- Fractura de costilla
- Contusión de la pared torácica
- Neuralgia postherpética
- Neoplasia maligna (primaria o metastásica)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El dolor en el pecho es el síntoma cardinal. Debido a que la neuralgia intercostal involucra un nervio periférico, el dolor es neuropático en lugar de nociceptivo. El dolor a menudo es insoportable, dispara, quema y profundo. Los pacientes pueden describir disestesias, dolor paroxístico y alodinia. Los pacientes pueden usar términos como dolor, calambres, presión y calor para describir un dolor disestésico.
El dolor de la neuralgia intercostal es unilateral. Es común (hasta 81%) después de la toracotomía para el injerto de derivación de la arteria coronaria a la arteria torácica interna, así como después de la toracotomía para la escisión del tumor. Durante la toracotomía (ya sea cirugía toracoscópica abierta o asistida por video), el nervio intercostal puede lesionarse directamente durante la resección de la costilla, comprimirse por un retractor o posteriormente quedar atrapado por una fractura costal que cicatriza. La neuralgia intercostal puede seguir otras formas de trauma de tórax. Puede simular el dolor de la culebrilla (herpes zoster) pero sin la erupción y puede ocurrir sin un trauma significativo en los ancianos.
RESULTADOS DEL EXAMEN
El objetivo del examen físico en la neuralgia intercostal es excluir otras fuentes de dolor. Es importante excluir las fuentes cardíacas y otras fuentes viscerales de dolor en el pecho. Aunque la sensibilidad al punto es poco común durante el infarto de miocardio, la presencia de dolor en el punto no excluye una enfermedad cardíaca significativa. En la neuralgia intercostal, no hay signos constitucionales, como fiebre, disnea, diaforesis o dificultad para respirar. El examen cardiopulmonar debe ser normal o estable si existe una enfermedad cardiovascular o pulmonar previa.
La palpación cuidadosa a lo largo de la cicatriz o costilla de la toracotomía puede revelar un neuroma con la presencia de un signo de Tinel. Los neuromas más grandes a menudo se pueden visualizar en resonancia magnética o ultrasonido.
El examen de la columna dorsal revela un rango de movimiento activo completo sin sensibilidad. Por el contrario, la radiculopatía torácica puede ir acompañada de dolor con rango de movimiento y, en ocasiones, sensibilidad de la columna torácica. Aún así, el dolor de la radiculopatía torácica es similar en calidad y distribución a la neuralgia intercostal. Los potenciales activos de denervación en los músculos paraespinales en el sitio afectado confirman una fuente de dolor radicular más que periférica (nervio intercostal).
IMÁGENES
La neuralgia intercostal a menudo es un diagnóstico de exclusión. La resonancia magnética puede ser útil para excluir las causas de la radiculopatía torácica, incluida la hernia de disco torácico y el colapso vertebral. El estudio oncológico adecuado, como las exploraciones óseas y las investigaciones de laboratorio, puede ser relevante en algunos pacientes, según los factores de riesgo y los hallazgos de la presentación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Radiculopatía torácica
Neoplasia maligna (primaria o metastásica)
Fractura de costilla
Fractura por compresión vertebral
Contusión de la pared torácica
Neuralgia postherpética
Herpes
Dolor referido de los sistemas cardíaco, pulmonar, vascular o GI
- Angina, infarto de miocardio
- Disección aórtica
- Trastornos esofágicos
- Colecistitis
- La enfermedad de úlcera péptica
- Pancreatitis
- Pleuresía
- Embolia pulmonar
- Neumotórax
Costocondritis
Síndrome de Tietze
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Artritis costovertebral o costocondral
Espondilitis
MANEJO DE LA NEURALGIA INTERCOSTAL
Gestión farmacológica
Los medicamentos anti neuropáticos forman la base del tratamiento en la neuralgia intercostal. Estos medicamentos incluyen:
- Gabapentina
- Pregabalina
- Amitriptilina
- Nortriptilina
- Duloxetina
TRATAMIENTOS INTERVENCIONISTAS PARA LA NEURALGIA INTERCOSTAL
Bloque nervioso intercostal
La inyección puede tener un valor diagnóstico y un beneficio terapéutico. El bloqueo del nervio intercostal implica la inyección de anestésico local y esteroides alrededor del nervio intercostal. El procedimiento se realiza bajo guía de ultrasonido en tiempo real para minimizar el riesgo de neumotórax.
Ablación del nervio intercostal (lesión pulsante por radiofrecuencia)
En los pacientes que obtienen una respuesta positiva al bloqueo del nervio intercostal de diagnóstico, la ablación por radiofrecuencia pulsátil puede ofrecer un alivio sostenido del dolor que dura varios meses. El procedimiento se realiza bajo guía de ultrasonido en tiempo real para minimizar el riesgo de neumotórax. El equipo especializado que incluye la máquina de radiofrecuencia, la sonda y la aguja de RF se utiliza para calentar el nervio intercostal hasta una temperatura de 42 ° C.