El mieloma múltiple también se conoce como mieloma de células plasmáticas, discrasia de células plasmáticas, plasmocitoma, plasmacitoma de hueso, neoplasia de células plasmáticas, plasmocitoma extraóseo
¿Qué es el mieloma múltiple?
El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas. Las células plasmáticas se desarrollan a partir de un tipo de glóbulos blancos llamados linfocitos B y son una parte importante del sistema inmune. Su función principal es producir anticuerpos, proteínas de inmunoglobulinas dirigidas que ayudan a proteger el cuerpo contra infecciones. Normalmente, las células plasmáticas se producen según sea necesario. Cuando el sistema inmunitario está expuesto a bacterias y virus (patógenos) que causan enfermedades, algunas células B se transforman en células plasmáticas y comienzan a producir anticuerpos. Las células plasmáticas se pueden ver en la médula ósea, los tejidos linfoides (como los ganglios linfáticos) y el tracto respiratorio, generalmente en cantidades reducidas.
Algunas veces, sin embargo, una célula plasmática puede volverse maligna. Comienza a dividirse incontrolablemente, generando numerosas copias de sí mismo (clones) que forman tumores en la médula ósea y desplazan a otros tipos de células normales. Con el tiempo, estos tumores interfieren con la producción celular normal y erosionan el hueso circundante, produciendo puntos blandos y agujeros (lesiones líticas). Dependiendo de la cantidad de tumores, esta condición tiene diferentes nombres:
Plasmacitoma: se forma un único tumor de células plasmáticas en el hueso o en otra parte del cuerpo
Mieloma múltiple: se forma más de un tumor de células plasmáticas en el hueso
Dado que las células malignas son clones, derivados de una sola célula plasmática, todos ellos producen anticuerpos idénticos llamados inmunoglobulinas monoclonales anormales (proteínas M), que están presentes en la sangre y algunas veces en la orina.
Normalmente, el cuerpo produce cinco tipos diferentes de inmunoglobulinas: IgG, IgM, IgA, IgE e IgD. Cada uno tiene funciones del sistema inmunitario ligeramente diferentes. Cada tipo de inmunoglobulina se compone de cuatro cadenas de proteínas: dos cadenas de proteínas pesadas (largas) idénticas y dos cadenas de proteínas ligeras idénticas (más cortas).
Las cadenas pesadas pueden consistir en uno de cinco tipos diferentes que se corresponden con el tipo de inmunoglobulina producida: gamma (IgG), mu (IgM), alfa (IgA), épsilon (IgE) y delta (IgD).
Las cadenas ligeras consisten en uno de dos tipos diferentes llamados kappa y lambda.
Dentro de una célula de plasma, dos cadenas pesadas de un tipo y dos cadenas ligeras de un tipo se unen para formar una molécula de inmunoglobulina intacta. Cada célula plasmática particular producirá solo un tipo de inmunoglobulina.
En las personas con mieloma múltiple, las células plasmáticas malignas producen solo un tipo de inmunoglobulina intacta (entera) en grandes cantidades y / o producen un exceso de solo una de las cadenas ligeras, o rara vez de tipos de cadena pesada. Estas inmunoglobulinas o cadenas ligeras idénticas también se conocen como proteínas monoclonales o proteínas M. Aunque el tipo de proteína M producida por células malignas puede variar de una persona a otra, dentro de una persona en particular siempre es la misma ya que es producida por células plasmáticas idénticas o clonadas.
El tipo de mieloma que tiene una persona a menudo se conoce por el tipo de proteína M producida, ya sea una inmunoglobulina o cadena ligera intactas.
Las personas inmunoglobulinas intactas son más propensas a tener mielomas IgG e IgA, con tipos de IgG que constituyen aproximadamente el 60% de los tipos de mieloma e IgA que constituyen aproximadamente el 20% de los mielomas. Los casos de IgE e IgD raramente se informan. Algunas personas que producen IgM monoclonal pueden tener una afección relacionada pero diferente llamada macroglobulinemia de Waldenström. (Para obtener más información al respecto, consulte la página web de la Sociedad Americana del Cáncer sobre este trastorno y el sitio de la Fundación Internacional de Macroglobulinemia de Waldenstrom).
Los pacientes con mieloma de cadena ligera que producen una cantidad anormal de cadenas ligeras son la minoría. Ellos comprenden alrededor del 20% de los casos. Las proteínas M que producen se llaman proteínas de las cadenas ligeras libres (Bence Jones). Las cadenas ligeras libres en exceso se liberan en el torrente sanguíneo y, dado que son moléculas relativamente pequeñas, se filtran por los riñones y se liberan en la orina. Las cadenas ligeras libres generalmente se encuentran en pequeñas cantidades en la sangre y en grandes cantidades en la orina.
Riesgos
El mieloma múltiple es relativamente poco común y comprende aproximadamente el 1% de los cánceres. La Sociedad Estadounidense del Cáncer estima que aproximadamente 30,000 nuevos casos de mieloma múltiple se diagnostican cada año en los EE. UU. Y que 12,500 personas con mieloma múltiple mueren.
La causa del mieloma múltiple aún no se conoce. El riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, y la mayoría de los casos se diagnostican en personas de al menos 65 años. Si bien hay algunas familias que tienen una mayor incidencia de mieloma múltiple, la mayoría de las personas no tendrán familiares afectados. Se cree que la enfermedad puede estar asociada con una disminución en la función del sistema inmunitario, exposición ocupacional a toxinas y / o solventes, factores genéticos, ciertos virus y exposición a la radiación.
Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada (MGUS)
Algunas veces, las personas producirán pequeñas cantidades de copias idénticas de la misma inmunoglobulina (también conocida como gammapatía monoclonal) pero no tendrán ninguno de los signos, síntomas o complicaciones del mieloma múltiple. Esta condición se conoce como gammapatía monoclonal de sig indeterminado
Signos y síntomas
Muchas personas con mieloma múltiple no muestran síntomas durante muchos años (el denominado mieloma asintomático). Eventualmente, la mayoría desarrolla algunos signos y síntomas de la enfermedad. Estos pueden incluir:
Huesos debilitados y dolor de huesos; a medida que los huesos se debilitan, pueden desarrollarse puntos blandos y fracturas.
El síndrome del túnel carpiano es una complicación común.
Destrucción del hueso que con frecuencia aumenta el nivel de calcio en la sangre, lo que produce síntomas de hipercalcemia, como pérdida de apetito, náuseas, sed, fatiga, estreñimiento y confusión.
Un aumento en las células plasmáticas anormales que disminuye el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas normales, a menudo resulta en anemia, infecciones recurrentes y sangrado y hematomas excesivos.
La enfermedad renal puede desarrollarse. Las proteínas de Bence Jones pueden afectar los riñones y pueden dañarlos permanentemente.
En algunos casos, un aumento en el grosor (viscosidad) de la sangre puede provocar dolores de cabeza o problemas de visión. El síndrome de hiperviscosidad es el resultado de una mayor presencia de proteínas de inmunoglobulina sérica o células sanguíneas que causan un “grosor” anormal de la sangre. Esto, a su vez, puede causar síntomas del sistema nervioso, deterioro de la visión y / o sangrado excesivo de las encías o hemorragias nasales. Hasta 10% de los pacientes con mieloma múltiple y 10% -30% de los pacientes con macroglobulinemia de Waldenstrom pueden mostrar una mayor viscosidad sérica.
Pruebas y estadificación
Los objetivos de las pruebas para el mieloma múltiple son diagnosticar la afección, determinar su gravedad y diseminación, controlar su progreso, detectar complicaciones a medida que surgen y controlar la efectividad del tratamiento.
No existe una sola prueba que pueda diagnosticar el mieloma múltiple. Por lo general, la enfermedad se diagnostica usando una combinación de los signos y síntomas de una persona, historial médico, examen físico, exámenes de laboratorio y / o pruebas de imágenes.
Pruebas de laboratorio
El mieloma múltiple puede detectarse primero durante las pruebas de bienestar de rutina. Se puede sospechar cuando una persona tiene:
Proteína total elevada
Calcio elevado
Bajo conteo de glóbulos blancos o rojos
Moderada a grandes cantidades de proteína en la orina
Hallazgos como estos pueden levantar sospechas pero no son diagnósticos ya que se pueden ver resultados similares con una variedad de otras condiciones. Por el contrario, indican la necesidad de más pruebas.
Las pruebas utilizadas como seguimiento de pruebas de rutina anormales y para ayudar a diagnosticar la enfermedad pueden incluir uno o más de los siguientes:
Electroforesis de proteínas e inmunofijación. Estas pruebas se usan para ayudar a diagnosticar y controlar el mieloma múltiple. La electroforesis de proteínas separa las proteínas en una muestra de sangre u orina en varios grupos en función de su carga eléctrica y tamaño. En la mayoría de las personas con mieloma múltiple, grandes cantidades de una proteína de inmunoglobulina anormal (proteína M) pueden aparecer como un gran pico en la exploración de electroforesis, también conocida como pico M. La cantidad de inmunoglobulinas normales en la muestra también puede disminuir visiblemente. Por lo general, tanto una muestra de sangre como una de orina se analizarán para detectar cadenas ligeras libres e inmunoglobulinas intactas. La electroforesis de inmunofijación se realiza para identificar el tipo específico de proteína que producen las células plasmáticas malignas. La cantidad de proteína producida puede variar a lo largo del curso de la enfermedad, pero el tipo seguirá siendo el mismo.
Cadenas ligeras libres de orina (proteína de Bence Jones). Estos pueden detectarse en la orina de algunas personas con mieloma múltiple. La muestra analizada generalmente es una orina de 24 horas (una colección de toda la orina anulada durante un período de 24 horas) porque la cantidad total de cadenas ligeras libres en 24 horas está relacionada con la cantidad de tumor que está presente. Se pueden medir las cadenas ligeras kappa o lambda (pero no ambas en la misma persona) para ayudar a diagnosticar el mieloma múltiple y controlar la efectividad del tratamiento.
Cadenas ligeras libres de suero (SFLC). Esta prueba mide la cantidad de cadenas ligeras libres en la sangre. Incluso en circunstancias normales (y por razones desconocidas), las células plasmáticas producen un exceso de cadenas ligeras en comparación con las cadenas pesadas, y generalmente hay una pequeña cantidad de cadenas ligeras que no se incorporan a las inmunoglobulinas intactas. Estos permanecen como cadenas ligeras libres y se liberan en el torrente sanguíneo. La mayoría de las personas con mieloma múltiple producen mayores cantidades de cadenas ligeras libres kappa o lambda, que se pueden medir en sangre. En consecuencia, la relación de cadenas ligeras kappa a lambda es anormal y es un indicador sensible para esta enfermedad. Esta prueba se usa para ayudar a diagnosticar y controlar la progresión y / o el tratamiento.
Inmunoglobulinas cuantitativas Cada una de estas pruebas mide las cantidades de un tipo diferente de inmunoglobulina, o anticuerpo, en la sangre. La proteína de mieloma múltiple puede ser una inmunoglobulina IgG, IgA o, raramente, IgD o IgE. Las personas con una inmunoglobulina IgM monoclonal pueden tener una enfermedad relacionada pero diferente (macroglobulinemia de Waldenstrom). Las pruebas de IgG, IgA e IgM pueden ordenarse para ayudar a diagnosticar el mieloma múltiple y para controlar el curso de la enfermedad y su efecto en la producción de inmunoglobulinas normales. Tenga en cuenta que la prueba no diferencia la inmunoglobulina anormal producida por las células de mieloma y la inmunoglobulina no tumoral del mismo tipo producida por las células plasmáticas normales.
Suero de cadena pesada / cadena ligera de inmunoglobulina. Estas pruebas pueden identificar por separado los diferentes tipos de cadenas ligeras de cada clase de inmunoglobulinas, incluyendo IgG-kappa, IgG-lambda, IgA-kappa, IgA-lambda, IgM-kappa e IgM-lambda. A continuación, las moléculas se miden por pares (por ejemplo, IgG-kappa / IgG-lambda) para calcular las relaciones de la inmunoglobulina monoclonal involucrada con las concentraciones de inmunoglobulina de fondo no implicadas. Las pruebas se pueden usar para controlar a las personas con mieloma múltiple.
Aspiración y biopsia de médula ósea. El mieloma múltiple es una enfermedad de la médula ósea. Las personas generalmente requieren una evaluación de la médula ósea para confirmar el diagnóstico, evaluar cuántas células plasmáticas malignas están presentes en la médula ósea y determinar hasta qué punto han afectado la producción de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas normales.
Análisis citogenético En estas pruebas, que incluyen el cariotipo y la hibridación fluorescente in situ (FISH), las células se examinan bajo un microscopio para buscar cromosomas anormales. Las anomalías como las translocaciones cromosómicas (partes no coincidentes) o las eliminaciones a veces se asocian con el mieloma múltiple. Encontrar estas anomalías puede proporcionar información sobre el pronóstico de un individuo.
Otras pruebas de laboratorio
Otras pruebas que pueden realizarse como parte de un diagnóstico inicial, para controlar el progreso de la enfermedad y ayudar a detectar y tratar las complicaciones incluyen:
Panel metabólico completo (CMP, por sus siglas en inglés), un grupo de pruebas que se usan para evaluar la función renal y de otros órganos, el estado de electrolitos y para determinar los niveles de calcio, albúmina y proteína total
Conteo sanguíneo completo (CSC): cuenta y evalúa glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas y determina la extensión de la anemia (mide la hemoglobina)
Los niveles de ácido úrico pueden elevarse como una complicación del mieloma múltiple.
Beta-2 microglobulina, una proteína en la superficie celular del mieloma y otras células; el aumento de los niveles puede indicar un peor pronóstico; esta prueba se puede usar para ayudar a estadificar la enfermedad.
Viscosidad sérica, una medida de qué tan “espesa” es la porción líquida de la sangre; cuando los niveles de la proteína anormal se vuelven muy altos, la viscosidad del suero puede aumentar y causar síntomas.
Pruebas no de laboratorio
Rayos X, ordenados para ayudar a diagnosticar, escenificar y monitorear; puede detectar agujeros en los huesos, grado de daño óseo y el número y tamaño de los tumores en los huesos.
La MRI (resonancia magnética) puede ser más sensible que la radiografía para evaluar la destrucción ósea.
La TC (tomografía computarizada) / PET (tomografía por emisión de positrones) se puede usar para buscar tumores óseos cuando el resultado de una radiografía es negativo, pero una persona todavía tiene dolor en los huesos.
Puesta en escena
La estadificación ayuda a determinar el pronóstico de una persona y le permite a la persona y a su profesional de la salud desarrollar un plan individualizado de monitoreo y tratamiento. La estadificación evalúa:
Cantidad de inmunoglobulina anormal que se produce
Cantidad de calcio en la sangre
Grado y gravedad del daño óseo
Alcance de la anemia
Existen diferentes sistemas de estadificación disponibles para evaluar la cantidad de tejido tumoral presente (carga tumoral) y la disfunción orgánica. Algunos resultados de las pruebas, como los niveles sanguíneos de beta-2 microglobulina y albúmina, son especialmente importantes en la estadificación del mieloma.
Tratamiento
En este momento, el mieloma múltiple no se considera curable, aunque los tratamientos actuales pueden producir una remisión completa (desaparición pero no curación de la enfermedad) en algunas personas. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y otros síntomas, disminuir la cantidad de cáncer presente o eliminarlo, retrasar el avance de la enfermedad y / o detectar y minimizar las complicaciones a medida que ocurren.
Las personas que no tienen síntomas significativos son monitoreadas pero es posible que no reciban ningún tratamiento. Los profesionales de la salud generalmente recomiendan que las personas con mieloma múltiple se mantengan tan activas como sea posible para ayudar a preservar el calcio en sus huesos y tomar muchos líquidos para ayudar con la función renal.
Las complicaciones como las infecciones, la anemia y el sangrado deben abordarse rápidamente con medidas como antibióticos y, cuando sea necesario, transfusiones de sangre. Otros tratamientos de apoyo pueden incluir inyecciones de inmunoglobulinas para ayudar a combatir infecciones y plasmaféresis para eliminar el exceso de proteína M de la sangre. La plasmaféresis ayuda a reducir el grosor (viscosidad) de la sangre.
Si se indica tratamiento, se puede usar una combinación de los siguientes:
Bisfosfonatos: medicamentos que disminuyen el debilitamiento de los huesos
Quimioterapia: medicamentos utilizados para controlar o destruir las células plasmáticas cancerosas
Terapia dirigida: medicamentos que se dirigen a las células, los genes o las proteínas del cáncer específico
Radioterapia: se puede usar para tratar áreas de huesos que no respondieron a la quimioterapia
Trasplante de células madre: este procedimiento implica matar células dentro de la médula ósea, incluidas las células de mieloma, y luego administrar al paciente células madre sanas.