Neoplasias mieloproliferativas

Los neoplasmas mieloproliferativos también se conocen como MPN, trastornos mieloproliferativos, MPD

¿Qué son las neoplasias mieloproliferativas?

Las neoplasias mieloproliferativas (MPN) son un subconjunto de trastornos de la médula ósea. Son un grupo de enfermedades caracterizadas por la producción de demasiados de uno o más tipos de células sanguíneas en la médula ósea.

La médula ósea es un tejido graso blando que se encuentra en el centro de los huesos más grandes del cuerpo. Tiene una estructura tipo panal o esponja, que consiste en una malla muy organizada que se llena de líquido. El líquido contiene células madre y una mezcla de glóbulos rojos (RBC), glóbulos blancos (WBC) y plaquetas en diversas etapas de desarrollo.

Normalmente, el cuerpo mantiene un número dinámico pero relativamente estable de células sanguíneas en circulación. A medida que las células envejecen, mueren o se eliminan de la circulación, se fabrican nuevas en la médula para reemplazarlas. Cuando se necesita un tipo particular de glóbulo sanguíneo, algunas de las células madre de la médula ósea comienzan a cambiar. Esas células madre se convierten en formas inmaduras de “explosión” de cualquier tipo de célula que escasea. Estas explosiones maduran para convertirse en glóbulos blancos, glóbulos rojos o plaquetas. Generalmente, solo las células completamente maduras se liberan a la circulación.

Con una MPN, demasiada producción de precursores de una célula (por ejemplo, células madre y blastos) conduce a un aumento en ese tipo de células maduras. Eso causa un aumento o disminución correspondiente en el número de otras células sanguíneas normales, que pueden inhibirse y expulsarse de la médula ósea. Esto produce síntomas relacionados con la sobreproducción de células sanguíneas, la escasez y la disfunción en todo el cuerpo.

Tipos

Los tipos comunes de MPN incluyen:

Leucemia mieloide (mielógena) mieloide crónica (LMC) La LMC generalmente ocurre en adultos, con personas de 65 años o más con mayor riesgo. Rara vez ocurre en niños, pero es la MPN pediátrica más común. Las personas con CML a menudo no tienen síntomas al principio y frecuentemente son diagnosticadas de manera incidental durante un análisis de sangre o físico de rutina. Cuando aparecen los síntomas, son similares a las enfermedades más comunes y menos graves, e incluyen baja energía, piel pálida, malestar estomacal causado por un agrandamiento del bazo y pérdida de peso inexplicable. La CML se puede remontar a cromosomas anormales en los que, dentro de una célula madre en la médula ósea, las piezas de dos cromosomas se desprenden y cambian de lugar (translocación). Esto da como resultado un gen fusionado alterado (llamado BCR / ABL1) en un cromosoma 22 anormal (también conocido como el cromosoma Filadelfia). Este gen alterado produce una proteína anormalmente funcional que conduce a la sobreproducción de glóbulos blancos. Si no se trata, la CML produce anemia, inmunidad deficiente, hematomas y hemorragias excesivas y un bazo notablemente agrandado.
Policitemia vera (también conocida como PV, policitemia primaria (neoplásica)): enfermedad en la que se producen demasiados precursores de glóbulos rojos en la médula ósea, independientemente de los mecanismos que normalmente regulan la producción de glóbulos rojos. Esto conduce a demasiados glóbulos rojos circulando en la sangre. Cuando los glóbulos rojos se acumulan en el torrente sanguíneo, la sangre se vuelve más gruesa y no fluye suavemente en los vasos sanguíneos, causando síntomas como dolor de cabeza, mareos, problemas de visión e incluso coágulos o ataques cardíacos excesivos. Una variedad de otros factores puede causar un aumento en la producción de glóbulos rojos; por ejemplo, exposición a largo plazo a bajas concentraciones de oxígeno (por ejemplo, enfisema / EPOC o vivir a gran altura). Estos aumentos en los glóbulos rojos se conocen como policitemia secundaria (reactiva).
Mielofibrosis primaria (PMF, anteriormente conocida como mielofibrosis idiopática crónica y metaplasia mieloide agnogénica): una enfermedad en la que las células fibrosas reemplazan gradualmente al tejido normal de la médula ósea. La red de fibra densa afecta la función de la médula ósea y la producción de células sanguíneas y puede conducir a la producción de células sanguíneas fuera de la médula ósea, típicamente en el hígado o el bazo (la denominada hematopoyesis extramedular o EMH). Los glóbulos rojos que entran al torrente sanguíneo pueden tener malformaciones, como lágrimas en lugar de círculos. Puede haber muy pocos glóbulos rojos normales y maduros para transportar oxígeno y causar anemia.
Trombocitemia (ET) esencial: una enfermedad caracterizada por un mayor número de megacariocitos, precursores de plaquetas (también llamados trombocitos), en la médula ósea, así como aumentos sostenidos y dramáticos de las plaquetas en la sangre. El exceso de plaquetas en la sangre puede dificultar el flujo normal de la sangre y, por lo tanto, aumenta el riesgo de una persona de desarrollar coágulos sanguíneos inapropiados o de sufrir un derrame cerebral. Por otro lado, las plaquetas pueden no funcionar normalmente, lo que lleva a sangrado. La trombocitemia esencial debe distinguirse de la trombocitosis secundaria o reactiva, que es un mayor número de plaquetas causadas por trastornos de la médula no neoplásicos tales como deficiencia de hierro, infección, inflamación (por ejemplo, artritis reumatoide), hemorragia o extirpación del bazo.

Por lo general, las MPN no son curables, pero su lenta progresión por lo general se puede controlar y se pueden manejar sus síntomas. Para cada MPN, hay una pequeña posibilidad de que la enfermedad se convierta en una leucemia aguda. Si esto ocurre, el curso de la enfermedad se acelerará, los síntomas se intensificarán y se requerirá un tratamiento más agresivo.

Signos y síntomas

La severidad de una MPN varía de persona a persona. La afección puede ser aguda y poner en peligro la vida o puede ser muy sutil, existiendo durante años antes de ser diagnosticada, frecuentemente descubierta durante un examen físico de rutina. Si bien cada condición tiene su propio conjunto de síntomas, algunos signos y síntomas son comunes a más de uno. Ejemplos incluyen:

Pérdida de peso inexplicable
Debilidad y fatiga
Bazo agrandado (esplenomegalia): las células se acumulan en el bazo porque produce células sanguíneas y porque filtra células viejas o anormales del torrente sanguíneo; esto causa que el bazo se hinche, lo que puede causar molestias abdominales.
Sangrado excesivo y moretones fáciles, debido a plaquetas insuficientes y / o anormales
Sudores nocturnos
Dolor de huesos y articulaciones
Palidez (complexión pálida) debido a anemia (cuando los glóbulos rojos están disminuidos)
Infecciones frecuentes
Dolor de cabeza, mareos, entumecimiento y / o problemas con la visión

En alguien con policitemia vera, el exceso de glóbulos rojos producidos aumenta el grosor (viscosidad) de la sangre. Esto puede causar síntomas como dolores de cabeza, mareos, distorsión visual, picazón y entumecimiento u hormigueo (parestesia). En ocasiones, los glóbulos rojos excesivos pueden provocar complicaciones, como úlceras estomacales, cálculos renales, trombosis venosa, accidente cerebrovascular y, en raras ocasiones, insuficiencia cardíaca congestiva.

En personas con policitemia vera o trombocitemia primaria, especialmente si son mayores de 60 años, su enfermedad puede progresar a mielofibrosis. En la mielofibrosis, el tejido cicatricial fibroso reemplaza a la médula ósea, de forma similar a lo que se observa con la mielofibrosis primaria. La mielofibrosis a menudo no causa síntomas temprano en el curso de la enfermedad; aproximadamente un tercio de los que son diagnosticados son asintomáticos. Las personas que sí tienen síntomas pueden experimentar fatiga, dificultad para respirar y agrandamiento del bazo. El tejido fibroso finalmente llena la médula ósea, reduciendo la producción de todas las células sanguíneas. La anemia puede volverse severa.

La mayoría de las personas con trombocitemia esencial son asintomáticas, pero algunas desarrollan un coágulo de sangre (trombosis) o experimentan un sangrado excesivo debido a un mayor número de plaquetas que no funcionan adecuadamente. También pueden tener hormigueo en las manos y los pies, dolores de cabeza, dolor o malestar en el pecho, hinchazón en el área abdominal superior izquierda, debilidad, mareos, hemorragias nasales y hematomas fáciles.

Pruebas

Hemograma completo (CBC) con diferencial y frotis de sangre

Los CBC y los diferenciales son pruebas comunes y se pueden usar para ayudar a diagnosticar y monitorear las MPN. Son pruebas de rutina que cuentan el número y la proporción relativa de cada uno de los diferentes tipos de células en una muestra de sangre. Junto con los frotis de sangre, también brindan información sobre el tamaño, la forma y la madurez relativa de las células sanguíneas presentes en la sangre de una persona en ese momento.

Los CBC y los diferenciales pueden usarse para detectar aumentos, disminuciones y anomalías de WBC, GR y plaquetas. Pueden ayudar a determinar la gravedad de estos cambios (es decir, aumenta, disminuye), diagnosticar su causa, controlar el curso de una enfermedad y controlar la respuesta al tratamiento.

Con policitemia vera, se pueden observar RBC aumentados, plaquetas y, a veces, glóbulos blancos.
Con la mielofibrosis, a menudo se observan granulocitos inmaduros, glóbulos rojos deformados en forma de lágrima y glóbulos rojos nucleados inmaduros, y los números de glóbulos blancos y glóbulos rojos con frecuencia se reducen.
Con la trombocitemia, se observa un gran aumento del número de plaquetas junto con plaquetas y trombo plaquetas anormalmente grandes o gigantes.

Las irregularidades en los recuentos celulares pueden deberse a las MPN, pero también pueden deberse a una variedad de otras afecciones temporales o crónicas. Por lo general, se realizan otras pruebas para confirmar o descartar el diagnóstico de una NMP.

Aspiración / biopsia de médula ósea

Si se sospecha un trastorno de la médula ósea, un profesional de la salud puede ordenar una aspiración de médula ósea o una biopsia para recolectar una muestra pequeña de médula ósea. Cuando un especialista (un patólogo, oncólogo o hematólogo) examina la porción de hueso y líquido de la muestra de médula ósea al microscopio, se puede evaluar el tipo, número y aspecto de varias células y, si está presente, el crecimiento excesivo de ciertos tipos de células , fibrosis y tumores pueden ser determinados. La mayoría de los trastornos de la médula ósea pueden revelarse durante este examen, pero es posible que sea necesario realizar más pruebas para confirmar un diagnóstico.

El análisis citogenético implica el examen microscópico de los cromosomas en una muestra de sangre o médula ósea. Se puede usar para buscar anomalías cromosómicas asociadas con la leucemia mieloide crónica (mielógena).
Las pruebas moleculares para ciertas mutaciones genéticas asociadas con las MPN son una herramienta importante para el diagnóstico y el tratamiento de guía.
La mutación BCR-ABL, una translocación en el gen BCR / ABL1, presente en el cromosoma Filadelfia (Ph ‘), se asocia con la leucemia mieloide crónica (mielógena).
Las mutaciones de prueba JAK2 se asocian con policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria.
Las mutaciones de prueba MPL se asocian con trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria.
Prueba de CALR: las mutaciones se asocian con trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria.

Otras pruebas que a veces se ordenan incluyen:

Gases en sangre arterial (ABG). Esta prueba mide la cantidad de gases en la sangre de una arteria y se puede hacer cuando se sospecha policitemia vera. Los bajos niveles de oxígeno están asociados con la policitemia secundaria.
La eritropoyetina es una hormona que estimula la médula ósea para producir glóbulos rojos. Niveles de eritropoyetina muy bajos o ausentes se asocian con policitemia primaria. Los niveles normales o altos se asocian con policitemia secundaria.

Pruebas no de laboratorio
Los rayos X y otras exploraciones por imágenes a veces se utilizan para buscar signos de enfermedad, como masas de células en el tórax, el bazo o el hígado.

Tratamiento

Las MPN generalmente no se pueden prevenir ni curar. Los objetivos del tratamiento MPN son disminuir la progresión de la enfermedad y aliviar los síntomas y complicaciones provocados por la producción de células sanguíneas excesiva, insuficiente y disfuncional. El tratamiento específico depende del tipo de NMP, la gravedad y los síntomas. Los siguientes son unos cuantos ejemplos.

Para algunos, la espera vigilante puede ser suficiente por varios años. Estos pacientes visitarán a sus profesionales de la salud regularmente para controlar y tomar aspirina para prevenir los coágulos de sangre.
La flebotomía es el procedimiento para extraer sangre de una vena. La flebotomía terapéutica es un procedimiento similar a la realización de una donación de sangre y se puede utilizar en el tratamiento MPN para eliminar el exceso de células sanguíneas. Por ejemplo, con policitemia vera, se pueden usar flebotomías terapéuticas frecuentes para disminuir el número y el volumen de glóbulos rojos en la sangre. Una vez que el número de glóbulos rojos se ha reducido lo más cerca posible de los límites normales, la persona se controla y se utilizan flebotomías terapéuticas ocasionales para mantener los niveles bajo control.
Algunos medicamentos también pueden reducir el volumen de células sanguíneas. Un ejemplo es el medicamento de quimioterapia suave hidroxiurea, que se puede utilizar para disminuir los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas.
Las transfusiones se utilizan para agregar glóbulos rojos o plaquetas sanas al torrente sanguíneo para reemplazar los destruidos por enfermedades o medicamentos.
Si el bazo está agrandado, se puede extirpar quirúrgicamente. Si la cirugía no es una opción, la radioterapia puede dirigirse al bazo para matar las células sanguíneas anormales.
La quimioterapia, como la utilizada para la leucemia mieloide aguda (AML), se puede usar para controlar la producción de células sanguíneas anormales, especialmente si la MPN alcanza una fase llamada “crisis blástica” cuando hay un aumento en el número de blastos anormales ( precursores celulares) en la médula ósea o en la sangre.
Las personas con una MPN grave o avanzada pueden recibir un trasplante de médula ósea conocido como trasplante de células hematopoyéticas. Este es actualmente el único tipo de tratamiento que tiene el potencial de curar la MPN.
Varias terapias dirigidas están destinadas a inhibir las proteínas anormales relacionadas con mutaciones genéticas en MPN. Por ejemplo, los medicamentos llamados inhibidores de tirosina quinasa (imatinib, dasatinib, nilotinib) pueden dirigirse a la proteína BCR-ABL anormal en las células de leucemia mieloide crónica. Ruxolitinib inhibe la proteína JAK2 y se usa para tratar la mielofibrosis primaria y la mielofibrosis de riesgo intermedio a alto derivado de policitemia vera preexistente o trombocitemia esencial. Se están explorando otros tipos de terapias dirigidas en ensayos clínicos.